Мікробіолог Олена Мошинець: "Лікарі щиро вірять, що в ситуації, коли антибіотик не спрацьовує, винен пацієнт"

Автор: Тетяна Галковська

"А що ж ви хочете? Спочатку антибіотики приймаєте на власний розсуд, а потім хочете, щоб у лікарні вони на вас подіяли?" Аналогічні тези часто можна почути від лікарів. Проте чи так це насправді? З якої причини не діють антибіотики в наших реанімаціях? Наскільки реальною є проблема стійкості до антимікробних препаратів?

Глобальна загроза людству

Цілком реальна. За даними ООН, до 2050 року хвороби, викликані стійкими до антибіотиків бактеріями, щороку вбиватимуть близько 10 мільйонів людей. Уже сьогодні від стійких до ліків захворювань помирають 700 тисяч людей на рік. ВООЗ назвала цю проблему однією з десяти глобальних загроз здоров’ю населення, що постали перед людством.

В Україні вживання антибіотиків корелюється зі світовим. За словами генерального директора компанії Pro-Consulting Олександра Соколова, у 2017-2018 частку українського ринку антибіотиків оцінювали в менш як 2% від загальносвітового. У 2019 році збільшилися показники виробництва, імпорту та експорту. Причому обсяги імпорту збільшилися в понад 1,5 раза, за рахунок чого об’єм ринку зріс майже на 40%, а частка, відповідно, перевищила 2%. У 2020 році ринок продовжував рости, що почасти стало наслідком особливостей призначення антибіотиків у період пандемії в усіх країнах. Тому питання стійкості інфекцій до антибіотиків актуальні для нашої країни не менше, а можливо, навіть більше, ніж для інших країн.

Біда в тому, що жоден з 43 антибіотиків, які перебувають нині на стадії клінічних випробувань, не вирішує проблеми стійкості найнебезпечніших у світі бактерій до протимікробних препаратів. Науковці так і не змогли знайти та розробити принципово нові й ефективні антибактеріальні засоби.

"В Україні немає спеціалістів з антимікробної терапії"

Однак рішення, можливо, є. Над ним зараз працює к.б.н. Інституту молекулярної біології і генетики Олена Мошинець. У рамках гранту, отриманого від Національного фонду досліджень, Олена розробляє терапію для подолання стійкості до антибіотиків важких інфекцій, викликаних одним з найнебезпечніших на сьогодні штамів – Klebsiella pneumoniae.

- Олено, останнім часом проблема антибіотикорезистентності виходить на перший план. ВООЗ та ООН дають прогнози один страшній за інший. Наскільки насправді все страшно і яка ситуація в Україні?

- Якщо говорити не про глобальну проблему, а про національну, то насамперед вона в тому, що в Україні немає спеціалістів з антимікробної терапії. Їх зовсім немає, їх не готували раніше, їх не почали випускати й зараз, в умовах катастрофи полірезистентних бактерій. Ці спеціалісти мають бути не фармакологами, не терапевтами, а мікробіологами, котрі розуміють біологію інфекційного процесу й те, як працюють антибіотики, а також відстежують їх ефективність у контексті антибіотикорезистентності в кожному конкретному регіоні, області чи шпиталі.

На практиці Україна не робить нічого, щоб протистояти проблемі антибіотикорезистентності. Більше того, правда у тому, що ми взагалі не знаємо, яка реальна ситуація з антибіотикорезистентністю. Немає жодного дослідження, жодного контролю, немає ніяких даних, які маркери (гени) антибіотикорезистентності в якому регіоні або шпиталі домінують. Швидше за все, у нас є всі гени антибіотикорезистентності, які можна знайти у науковій літературі. Я вже зустрічалася зі штамами, стійкими до всіх антибіотиків.

Україна з 90-х років припинила випуск найважливіших імунобіологічних препаратів – антибіотиків, вакцин. Ми віддали і втратили технології виробництва антибактеріальних препаратів, а відтак прийшов логічний занепад знань у цій галузі, що нині виражено в занепаді знань про антибіотики в Україні. Наука та якийсь розвиток завжди супроводжували прикладні знання якщо не на світовому рівні, то хоча би дотягувалися до цього рівня. Зараз в Україні немає жодної наукової школи з антибіотикотерапії.

Я постійно беру участь в українських та міжнародних медичних конгресах і маю таке враження: нам гостро бракує власної експертної думки, своїх груп досліджень проблем антибіотикотерапії. Сучасні українські лікарі, навіть з гучними іменами, не знають, які зараз розробляються нові антибіотики та як правильно призначати ті, що є на ринку.

Навіть планова неінфекційна операція може призвести до зараження з важкими наслідками

- Є якісь особливості?

- Так. Спершу треба зробити бактеріологічний посів, визначитися, з якою інфекцією й на якому етапі розвитку маємо справу, а потім призначати препарат. Але багато наших лікарів навіть не вміють інтерпретувати антибіотикограму.

- А робити її у нас уміють?

- Роблять погано. Крім того, не кожен антибіотик ефективний. Наприклад, доксициклін – антибіотик з вузьким спектром ефективності, біологічно не ефективний щодо дуже багатьох опортуністів (бактерій, які живуть в організмі і не викликають у здорової людини запального процесу), багато які культури до нього резистентні, однак лікарі продовжують використовувати доксициклін і намагаються за його допомоги вбити синегнійну паличку.

- Але їм це вдається?

- Ні, звісно. Далі починаються звинувачення на адресу пацієнта, що він буцімто колись приймав антибіотик без призначення лікаря. Тобто абсолютно передбачувана невдача лікаря перекладається на голову пацієнта.

Я часто спостерігаю ситуацію, коли пацієнти не з інфекційного приводу потрапляють до лікарні в післяопераційну реанімацію, там отримують шпитальний штам інфекції, стійкої до всіх антибіотиків, і виходять з лікарні інвалідами. Якщо виходять. Однак лікарі щиро вірять, що в ситуації, коли антибіотик не спрацьовує, винен пацієнт.

- Як можна заразитися таким штамом?

- Шпитальна флора, як правило, полірезистентна. Передовсім її передає пацієнту персонал лікарні, який сам не хворіє, але є розповсюджувачем цих штамів, що викликають інфекційний процес в ослаблених реанімаційних пацієнтів.

- Але як? Шпитальну інфекцію вдихаємо, спілкуючись з лікарем чи медсестрою?

- Переважно через катетер, коли встановлюють крапельницю, під час операції, перев’язки в умовах шпиталю, у шпитальному туалеті. Коли медсестра ставить крапельниці всім пацієнтам у відділенні в одних і тих самих рукавичках, хоча їх треба міняти біля ліжка кожного пацієнта. Рукавички захищають нашого медика від пацієнтів, а не пацієнта від шпитальної інфекції.

- А в туалеті?

- Через бризки стічних вод, в яких живе небезпечна мікрофлора, позаяк у стічних водах шпиталю підвищений вміст антибіотиків та інших лікарських препаратів, які підтримують селекцію (виживання) генів стійкості до антибіотиків у місцевої шпитальної мікрофлори.

- Про який шпитальний штам ідеться?

- Штами бактерій, стійкі до тих антибіотиків, які просто так не купиш в аптеці. Вони дорогі, внутрішньовенні, їх використовують лише у лікарнях.

Зараз навіть планова неінфекційна операція може призвести до зараження з тяжкими наслідками. Я знаю про випадки, коли лікарів оперували їхні друзі й колеги, тобто робили все максимально акуратно, не економлячи на препаратах, але пацієнти отримували інфекційні ускладнення й помирали від того, що розвинувся полірезистентний остеомієліт (інфекція у кістці хребта), який вже не можна було вилікувати ні медикаментозно, ні хірургічно. Власне, це був one way ticket.

Одна з проблем – це те, що лікарі, перекладаючи вину на пацієнтів, не борються за чистоту своїх реанімацій, не ізолюють пацієнтів, у котрих виявили полірезистентний штам, і не вміють їх лікувати.

Ми "докотилися" до абсолютної марґінальності стосовно антибіотиків

- Чому не виявляють? Хіба в лікарнях немає баклабораторій?

- У багатьох лікарнях їх закривають, тож медики лікують навмання. Винні у цьому насамперед головлікарі, яким не потрібні такі лабораторії, а їх закриття означає економію коштів. Багатьом лікарям, зокрема й тим, що на адміністративних посадах, нецікаві дані бакпосіву, оскільки лікарі не вміють ці дані "читати", тобто інтерпретувати. У підсумку ми "докотилися" до абсолютної марґінальності стосовно антибіотиків.

- Наскільки знаю, ви намагаєтеся цей стан справ виправити?

- Співробітники українського відділення ВООЗ та освітня компанія Medical Gate (M-Gate) цієї весни попросили мене прочитати три лекції для лікарів з антибіотикотерапії, які й зараз доступні на сторінці M-Gate у Facebook. Лекції отримали хороші відгуки, але багато питань лікарям не зрозумілі. До прикладу, основи генетики антибіотикорезистентності. З’ясувалося, що мене майже не розуміють, хоча я як могла спростила текст лекції. Отже, рівень знань з фундаментальної мікробіології у наших лікарів такий низький, що треба було починати з основ – що таке ДНК, ген, як вони працюють. Прикладні знання про те, яку інфекцію чим лікувати, були сприйняті добре і зрозумілі. Проте складніші і фундаментальні теми, зокрема, загальні основи генетики антибіотикорезистентності, без розуміння яких неможливо осягнути важливість санації поверхонь у шпиталі, гостру необхідність ізоляції пацієнта з таким набором генів (аж до "виділення" для такого пацієнта окремої медсестри, яка не підходитиме до інших пацієнтів), надзвичайну важливість зведення нових лікарень з новими стандартами інфекційної безпеки виявилися зовсім не зрозумілими.

Прогалини в цьому важливому масиві фундаментальних знань і в розумінні антибіотикорезистентності на субклітинному рівні призводить до спрощення розуміння антибіотикотерапії в цілому. Звичайний лікар, який призначає антибіотики без розуміння логіки інфекційного процесу, того, як бактерія від антибіотика захищається, вважає роботу антибіотика дуже простою справою: або допоможе, або не допоможе.

Він навіть не розуміє, що "постріл не в ціль" зміцнює інфекцію, стимулює подальший розвиток антибіотикорезистентності як у пацієнтові, так і в шпитальній палаті, призводить до погіршення стану тканин органу, наприклад, до розвитку гідронефрозу нирки при лікуванні пієлонефриту біоплівкостимулюючими антибіотиками, які не тільки не вбивають інфекцію, але й посилюють її бар’єрний захист.

-Як подолати резистентність? Як же потрібно призначати антибіотики?

- Є дві схеми призначення – емпірична та раціональна. Наші лікарі зазвичай використовують першу. Коли у пацієнта є інфекція, йому призначають антибіотик, який більше імпонує лікарю. До слова, зараз кожна лікарня може затвердити свій протокол лікування, який подекуди не має нічого спільного з доказовою медициною, і показувати його пацієнту, якщо той обурюватиметься і говоритиме про неправильне лікування.

Найреальніший шлях боротьби з антибіотикорезистентністю – це комбінація антибіотиків, які вже є в арсеналі терапії. Але комбінувати їх можна лише розуміючи, як антибіотики працюватимуть в організмі кожного конкретного пацієнта.

- Тобто треба робити специфічний аналіз…

- …і володіти потужними фундаментальними знаннями.

- Отже, антибіотик можна призначати тільки після бакпосіву?

- Не завжди. Іноді у нас просто немає часу на це і доводиться призначати емпірично, проте паралельно завжди треба робити класичний бактеріологічний посів. Однак у такому випадку необхідно спостерігати ефективність лікування, і якщо покращення немає, то терапію слід змінити. До цього моменту, власне, мають надійти результати аналізу. Цей момент всі лікарі ігнорують.

Існує ще такий аспект: лікар розуміє, що потрібен аналіз, держава його не оплачує, баклабораторія працює за контрактом, тож лікар пропонує пацієнту сплатити за аналіз. Пацієнт же починає вимагати безкоштовного лікування і скаржиться у всі інстанції. Закінчується все це нічим. Тому багато лікарів взагалі відмовляються від бакпосіву, адже часто це загрожує бюрократичними розбірками, а лікарю менш за все хочеться за всієї складності роботи в українських реаліях ще й створювати підстави для скандалу.

- Бачила у вас на сторінці статтю про біоплівку. Що це таке?

- Біоплівки – це такі "мікробні міста", агрегації, в яких бактерії вбудовані у полімерні молекули (слиз), який вони самі й виділяють. Найчастіше такі біоплівки прикріплені до якої-небудь поверхні. Це форма мікробного життя в оточуючому середовищі, це те, як бактерії живуть у природі. Сьогодні нам треба змінювати всю нашу базу знань про інфекції в контексті розуміння, що всі бактеріологічні інфекційні процеси пов’язані з біоплівкою. Як правило, різні бактерії живуть у природі у вигляді біоплівки, але покриті спільними, можна так сказати, цементними структурами. Ці структури створюють самі бактерії і ними вкриваються від посухи, стрибків температури, від дезінфектантів та антибіотиків. Всі інфекційні процеси – це завжди біоплівка. І тут потрібно розуміти, що дуже багато антибіотиків у біоплівку не потрапляють в такій кількості, щоб убити бактерію.

Однак саме це утворення – біоплівка – може бути окремою фармакологічною мішенню. І тільки особливі комбінації антибіотиків здатні "пробити" цю біоплівку та дати виразний лікувальний ефект.

- Можете навести приклад?

- Першою такою пацієнткою стала моя кішка. У неї розвинулася шпитальна інфекція після хірургічного лікування раку молочної залози. У кішки вже були проблеми з нирками (хронічна ниркова недостатність), але після нашарування інфекції, викликаної синегнійною паличкою Pseudomonas aeruginosa, у тварини стрімко розвинувся синдром гострої ниркової недостатності. Тому нефротоксичні антибіотики, які могли би допомогти, були протипоказані. І ось до цієї кішки я застосувала науковий підхід, запропонований групою данських дослідників у лікуванні пацієнтів з муковісцидозом. Такі пацієнти часто страждають і від пневмоній, викликаних синегнійною паличкою. Про цей підхід я чула на конференції і пізніше читала в наукових статтях. Я дала кішці неефективний у лікуванні синегнійної палички антибіотик азитроміцин, він спрацював – у кішки різко покращився стан нирок, кількість бактерій у сечі знизилася на три порядки, а потім я дала їй усього лишень 30% від рекомендованої дози антисинегнійного антибіотика. В результаті кішка дуже швидко повністю вилікувалася. Ця історія надихнула ветеринарів на повернення до витоків – до бактеріологічних посівів. З моєї легкої руки почалося співробітництво баклабораторії лікарні та багатьох ветеринарних клінік Києва. Потім моя кішка дуже довго була для лікарів прикладом того, як важливо підбирати антибіотики, адже лікарі, котрі раніше намагалися врятувати кішку, вже виключили її зі списку перспективних пацієнтів, для них її зцілення стало великою несподіванкою.

Відтак у мене виник інтерес до цього наукового факту, а трохи згодом дану схему вдалося застосувати і в медицині. Вперше це зробив лікар з великої літери, доктор наук, завідувач відділенням інфекційних ендокардитів Інституту ім. Амосова Олексій Антонович Крикунов для своєї пацієнтки, яка отримала нове серце в Індії, але трансплантація ускладнилася розвитком генералізованої полірезистентної інфекції.

- Заразилась нею в Індії?

-Так, жінка приїхала з резистентною до всіх антибіотиків клебсіелою: була уражена вся торакальна порожнина, через яку робили операцію, інфекція зачепила перикард, розвинувся генералізований сепсис и пієлонефрит. При цьому вона приймала два імуносупресанти і дексаметазон. Словом, пацієнтка була приречена. Лікар зробив їй операцію, видалив уражені тканини і призначив мою схему терапії. За два тижні у жінки не було інфекції! Вона не просто вижила, вона повністю відновилася. За пів року зробили повторний бакпосів, який показав, що цього штаму в пацієнтки немає.

Зараз наш колектив підтримали фінансово на державному рівні - виділили грант, і я сподіваюся, що це дозволить нам опублікувати всю доказову базу за нашою комбінованою схемою терапії полірезистентних грам-негативних інфекцій, і це рішення будуть застосовувати в Україні.

- Багато лікарів застосовують цю схему?

Лише два лікарі. Це Олексій Антонович Крикунов, якого я вже згадувала, та Олександр Володимирович Котов, абдоминальний хірург, доцент кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської медичної академії МОЗ України.

- Ми весь час говоримо про лікування пацієнтів, але чи можна знищити цей штам, чи якщо він завівся у лікарні, то назавжди?

- Завдання чистого шпитального простору – очищати не тільки від бактерій, але і від генів антибіотикорезистентності. Перекис, спирт або хлорка, як показано в експериментах, не вбивають ці гени.

- Як же їх убити?

- Для цього потрібні спеціальні біоциди, полімерні азотисті основи, полікатіони. Тобто вже давно час підвищувати стандарти дезінфекції приміщень і підвищувати вимоги до якості дезінфекції та деконтамінації шпитального простору.

- Це якісь дорогі засоби?

- Зовсім ні. Але їх просто не пропускають на ринок конкуренти, які наводнили країну своїми вже морально застарілими товарами.

- І цими спеціальними препаратами достатньо просто обробити поверхні?

- Так. Ці препарати без кольору і запаху, не викликають корозії і - що найважливіше – вони пролонгованої дії. Якщо обробити стіл таким біоцидом, то стіл залишиться чистим і навіть набуде антибактеріальності та "анти-ДНКовості" ще днів на 14. Однак щоб зрозуміти, як потрібні нам такі препарати, треба побачити проблему антибіотикорезистентності в тому вигляді, в якому вона реально існує.

Тетяна Галковська, Цензор.НЕТ