Міжнародний досвід відновлення медичної інфраструктури після війни

Щоразу після повномасштабних воєнних зіткнень страждає цивільна інфраструктура. Наразі це саме спостерігається за результатами повномасштабної інтервенції російських військ в Україну наприкінці лютого 2022 року.

Пройшло більше 200 днів, а театр воєнних дій сягнув близько половини областей нашої держави. Путінська армія прямолінійно знищує не тільки військові об'єкти, але й інфраструктуру медичної галузі, як-то лікарні чи пологові будинки.

Цього разу розберемо історичні кейси відновлення таких будівель. За приклад візьмемо декілька країн, де не так давно точилися запеклі бої. Серед них – Ірак, Боснія і Герцеговина, Косово та інші.

Розпочнемо із зазначеної близькосхідної країни, де не так давно відбувалися збройні зіткнення. Після виведення американських військ у 2011 році на території Іраку активізувалися терористичні угрупування, які намагалися знищити центральний уряд цієї держави, встановивши свої "правила гри".

Серед таких повстанських груп нараховували так звану Ісламську державу Баас, Армію Магді та шиїтські воєнізовані групи, що підтримувались Іраном.

Як наслідок, відбувалися не лише зіткнення між військами, але й пошкоджена цивільна інфраструктура, включаючи будівлі медичної галузі.

Однак, скільки б не тривала війна, вона рано чи пізно закінчується. А тому люди потребуватимуть повноцінного доступу до закладів охорони здоров’я, які задовольнятимуть на перший парах хоча б окремі базові потреби. Зокрема, в Іраку значну роль відіграли "Лікарі без кордонів" (Médecins Sans Frontières або MSF). Наразі, після ліквідації впливів Ісламської Держави Магді на місто Мосул, що знаходиться на півночі Іраку, представники MSF керують лікарнями, яка пропонує безкоштовні неонатальні, материнські та педіатричні послуги.

Нагадаю, що Мосул – це друге за розміром місто в Іраку після столиці Багдаду, що налічувало до 2 млн жителів у 2008 році.

Крім цієї лікарні, представники MSF допомагають місцевим в одному з найбідніших районів цього ж таки міста. В обох лікарнях щомісяця народжується до 1800 діток, що потребує вкрай зваженого та уважного підходу до реінкарнації сфери надання медичних послуг саме для новонароджених.

Як зазначала керівниця MSF в Іраку Естер ван дер Вурдт: "Люди схильні думати, що після завершення битви все природно повертається до нормального. Але правда полягає в тому, що відновлення займає роки — не кажучи вже про десятиліття. Багато базової інфраструктури було знищено або пошкоджено під час боїв, і багато з них все ще потребують відновлення чи відновлення".

Загалом, про стан медичної галузі в цій близькосхідній країні можна ознайомитись в профайлі за цим посиланням. Проте, повернемось до західної допомоги для Іраку.

Співробітники MSF окрім безпосередньо наданої допомоги, створювали підвалини для нових викликів. Зокрема, це стосується відновлення лікарень для лікування інфекційних захворювань на сході міста Мосул. А в період з березня по грудень 2020 року вони підтримували міські лікарні в боротьбі з пандемією COVID-19, коли іракці та представники MSF тимчасово перетворили центр післяопераційного лікування на центр ізоляції та лікування хворих на коронавірус.

Підсумовуючи, з моменту правління тоталітарного лідера і воєнного злочинця Саддама Хусейна медичні послуги були безкоштовними, а сферу ніхто не збирався реформувати.

Лікарні знаходиться на дуже низькому технологічному рівні забезпечення, тому руйнації під час війни суттєво не погіршили стан справ. Одним з проявів цього є статистика, згідно якої більш ніж 15 тисяч лікарів покинули країну за останні 20 років.

Крім цього, до середини 2000-х близько 33% клінік первинної медичної допомоги та 12% лікарень були серйозно пошкоджені.

Близько половини закладів первинної медичної допомоги в країні зараз не укомплектовані лікарями. Більшість із цих будівель не мають доступу до проточної води, зношені машини та брак медикаментів, а також інших основних медичних засобів.

Присутні лікарі часто надто спеціалізовані та потребують більш ретельної підготовки.

Частково це перекривається міжнародною технічною допомогою, але без професійного і зваженого підходу їм не обійтись. Міжнародники фізично не осилять "закрити" всі прогалини, що існують в системи медичного обслуговування Іраку.

Хоча саме вищезгадана організація "Лікарі без кордонів" безпосередньо докладає зусиль для покращення ситуації в сфері, станом на 2018 рік маючи в цій країні приблизно 1500 співробітників.

Тепер перейдемо до кейсу відновлення медичної інфраструктури в Боснії і Герцеговині. 1990 рік можна вважати початком того, що сьогодні відомо як демократична трансформація політичної сцени в колишній Югославії.

Коли комуністичний режим розвалився, багатьох людей привабили агресивні націоналістичні та ксенофобські політичні програми, рекламовані більшістю політичних партій у новостворених країнах.

Через брак демократичного досвіду було легко ввести в оману націоналістичною символікою та дискурсом звинувачень.

Під час війни 1992–1995 років у Боснії та Герцеговині, багатонаціональній країні з мусульманами, сербами та хорватами, як складовими націями, близько 100 тисяч було вбито, 300 тисяч поранено та покалічено, а два мільйони людей стали біженцями.

Система охорони здоров'я в цій країні відчула жахливі наслідки бурхливого перехідного періоду та війни.

Нагадаю, що під час комуністичного правління система охорони здоров'я в колишній Югославії була вкрай централізованою.

Первинна медична допомога надавалася лікарями загальної практики в міських центрах охорони здоров’я та їх амбулаторно-поліклінічних установах, вторинна медична допомога надавалася як у муніципальних центрах охорони здоров’я, так і в обласних лікарнях, тоді як медична допомога третинного рівня надавалася в навчальних лікарнях, пов’язаних з університетами.

Охорона здоров'я була організована через муніципальні, обласні та національні інститути. Медичне страхування контролювалося державою, а кожен, правда на словах, мав повноцінний захист свого здоров’я.

Передвоєнна ситуація у медичній системі Боснії та Герцеговині бажала кращого та не була готовою до військових дій. Як наслідок, протягом перших трьох місяців облоги у лікарнях Сараєво не було достатньо витратних хірургічних матеріалів (перев’язувальні, бинти, шовні матеріали, миючі розчини тощо).

Коли почалася війна, першим організаційним кроком була заміна всіх, крім кількох, керівників лікарень і відділень на етнічно та політично відповідних осіб із сумнівними професійними та організаційними здібностями.

Як наслідок кількість людей, зайнятих у секторі охорони здоров’я з 1991 року знизилась на третину, з приблизно 19300 у 1991 році до 11857 у 1996 році.

До кінця війни в південно-західній частині країни кількість лікарів і медсестер зменшилася відповідно на 1200 і 3752 особи. Дуже схоже на те, що відбулося в Іраку під час останніх років правління Саддама Хусейна та повоєнних років.

Після війни на сцену вийшли різні міжнародні організації охорони здоров’я, урядові установи охорони здоров’я та неурядові організації. Головною ціллю було впровадження європейських стандартів.

Нова політична організація Боснії та Герцеговини, призвела до виродженої структури, єдиним безпосереднім наслідком якої було розширення бюрократії.

Реформування передбачало реалізацію проекту, розробленого для підтримки стратегій Міністерства охорони здоров’я на середньострокову перспективу щодо розробки в сучасну, економічно ефективну та фінансово стійку мережу лікарень.

Проект мав посилити основні медичні послуги, орієнтація на найбільш нужденні верстви населення та створити та підтримати початкові кроки в реформах фінансування охорони здоров'я. З цією метою було надано 33,6 млн доларів від міжнародних донорів.

Як результат трансформації, половина країни, яка називається Федерацією Боснії та Герцеговини, була поділена на 10 кантонів, кожен з яких керується незалежним урядом.

Для системи охорони здоров'я це означало ще десять міністрів, кожен зі своїм оточенням заступників, помічників, радників і технічного персоналу. Іншій половині країни вдалося набагато краще – у них лише один міністр. Остання статистика показує, що 65% і без того мізерного національного доходу витрачається на управління.

Тепер про ситуацію в Косово. Війна у цій країні в 1999 році призвела до переміщення до 1,5 млн осіб зі своїх домівок. Приблизно 800 тисяч осіб стали біженцями в сусідні Албанію, Македонію і Чорногорію, ще від 300 тисяч до 700 тисяч – внутрішньо переміщені особи.

Про подальше повернення біженців і внутрішньо переміщених осіб, один з головних викликів, була реабілітація інфраструктури охорони здоров'я Косова, яка зазнала величезної шкоди в результаті бойових дій.

Косовська медична система ще у довоєнний час не була здатною забезпечити повноцінне надання послуг.

Головною причиною була політика Белграда. Ще перед початком війни, у 1990 році, через наростання міжусобиць між албанцями Косово та Югославією, система охорони здоров’я у Косово зазнала значного нападу — , Міністерство охорони здоров’я Белграда взяло під контроль відповідну структуру у Косово.

Державна система лікарень служби охорони здоров'я надавалась в першу чергу сербам, а косовські албанці були значною мірою виключені з державної системи закладів охорони здоров'я.

В результаті, понад 60% албанців втратили роботу — хто був звільнений, а хто залишив роботу на знак протесту.

Медики, які залишилися, були зобов’язані говорити сербською й писати кирилицею. У відповідь на кризу, Косово створило "власну, паралельну систему клінік та служб охорони здоров'я".

Після 1989 року етнічні албанці також були виключені з Приштинської медичної школи та школи медсестринства та стоматології. Тому албанські медичні школи були лише на початку 1990-х років.

Відповідно стан такої освіти, був далеким від оптимального через недостатньо розроблену навчальну програму, нестачу навчальних матеріали, погані навчальні приміщення, відсутність доступу до медичної практики тощо.

Протягом військових дій Сербські війська завдали величезних пошкоджень медичній інфраструктурі та системі охорони здоров’я. Дослідження охорони здоров’я показали, що переміщення, а також насильство проти албанських мирних жителів завдали руйнівної шкоди стану здоров’ю населення.

З початком конфлікту між ОАК і югославською владою, до момента, коли сили НАТО увійшли в Косово (лютий-червень 1999), загальний рівень смертності був у 2-3 рази вищий, ніж базовий рівень до конфлікту.

Приблизно 12 тисяч смертей були безпосередньо пов’язані з війною. Другою основною причиною смертності були хронічні захворювання.

В результаті військової інтервенції було знищено безліч оздоровчих закладів, особливо в районах Пека, Декана та Джаковіца. Для розуміння, вісім з дев'яти основних закладів охорони здоров'я в муніципалітеті Декана були значно пошкоджені або зруйновані. Крім того, втрата кадрів, відсутність медичного обладнання та витратних матеріалів, переміщення значної частини населення ускладнювали процеси реконструкції та реабілітації системи.

Карта Косова, що показує розташування медичних закладів, які зазнали серйозних пошкоджень у таких районах, як Печ і Декане

10 червня 1999 року Рада Безпеки ООН прийняла резолюцію 1244, яка забезпечила правову основу для контролю ООН над провінцією. Було сформовано Тимчасову адміністративну місію ООН у Косово (МООНК), якій доручено створити автономні інститути самоврядування.

Мандат УНМІК полягав у управлінні провінцією, одночасному створенні та нагляді за розвитком тимчасових інституцій самоврядування. Безпеку забезпечували КФОР (Сили для Косово) під керівництвом НАТО.

Міжнародне співтовариство отримало широкі повноваження для створення автономного самоврядування та проведення політичних, соціальних та економічних реформ.

Відповідальність за реабілітацію громадського здоров'я по всьому Косову мав розділити косовські албанські медичні працівники, представники ВООЗ, МООНК та міжнародні неурядові організації. Наприкінці конфлікту до Косова прибуло більше 400 агенцій допомоги та донорів. Десята частина неурядових організацій працювала у сфері охорони здоров'я. Координація допомоги стала головним завданням у відбудові спустошеної війною системи охорони здоров'я.

ВООЗ взяла на себе провідну роль у розробці політики охорони здоров'я та забезпеченні технічної підтримки фахівців у сфері охорони здоров'я та новоствореного Управління охорони здоров'я та соціального забезпечення. Політика та процедури розроблялися швидко проте були складними, через незрозумілий політичний статус і майбутнє Косова (Косово залишалось під протекторатом Сербії).

У той час як система охорони здоров’я Косово потребувала вдосконалення, зовнішні гравці визначали тип реформування, масштаби та терміни впровадження.

Донори наповнили Косово мільярдами євро допомоги, а величезний приплив ресурсів у період одразу після конфлікту забезпечив суттєву гуманітарну допомогу та значно сприяв процесу реконструкції.

Між 1999 і 2002 роками донори витратили приблизно 80 мільйонів євро на сектор охорони здоров’я, що становило другу за розміром частину консолідованого бюджету Косова.

Щоб забезпечити скоординованість і стійкість донорських коштів, ВООЗ розробила основні рекомендації для проектів у сфері охорони здоров’я. У вересні 1999 року було видано "Тимчасові рекомендації щодо політики охорони здоров’я". "Блакитна книга" стала важливим кроком у розвитку політики в Косово. Вона незобов’язувала до обов’язкового дотримання для донорів, але встановила важливу структуру та орієнтир для донорської діяльності.

Влітку 2000 року ВООЗ, спираючись на імпульс, створений Блакитною книгою, розробила більш амбітну політику охорони здоров’я для Косова.

Офіційні особи ВООЗ вважали, що існує вікно можливостей для реформування системи охорони здоров’я, і це переконання підтвердив Світовий банк. План реформи містив три основні положення.

По-перше, ВООЗ оцінила основні проблеми здоров'я населення на основі наявних даних про здоров'я. По-друге, вони розглянули бачення європейських систем охорони здоров’я, викладене в політиці ВООЗ "Здоров’я для всіх" на двадцять перше століття. І по-третє, вони провели консультації з албанськими лікарями. Робоча група з питань політики в галузі охорони здоров’я регулярно зустрічалася в Приштині, тоді як представники ВООЗ їздили по Косово, щоб дізнатися про думки лікарів, які практикують в інших містах і селищах.

Результатом цих консультацій був документ косовської політики охорони здоров’я, неофіційно відомий як "Жовта книга".

Жовта книга окреслила амбітне бачення системи охорони здоров’я в Косово враховуючи усі ланки охорони здоров’я. В результаті реформи сімейні лікарі пройшли навчання, відповідальність за первинну медичну допомогу передана на муніципальний рівень, охоплення імунізацією зросло, а деякі показники здоров’я матері та дитини покращилися. Проте багато ключових реформаторських ініціатив, таких як посилення первинної медичної допомоги та створення ефективної системи фінансування охорони здоров’я, не були повністю реалізовані.

Усі розглянути кейси можуть стати в нагоді під час реконструкції та реформування української медицини у післявоєнний період.

При цьому, безумовно варто врахувати досвід вищезгаданих країн, а також виокремити позитивні і негативні результати в Іраку, Косово, а також Боснії і Герцеговині.

Серед проаналізованої інформації найбільш близьким сценарієм для України мала б стати косоварський план поновлення відповідної галузі. Саме він передбачав поетапне реформування та реконструкцію медичної системи, як це передбачено планом відновлення, що був презентований в Лугано влітку 2022 року для нашої держави.

Нагадаю, цей план передбачає 3 етапи змін разом із залученням фінансування у розмірі 15 млрд доларів США. Наостанок, безумовним є факт того, що за імплементацією цього плану мав би бути встановлений повноцінний контроль з боку громадянського суспільства, а також від західних донорів.

Стаття підготовлена StateWatch за підтримки Міжнародного фонду "Відродження" у межах проекту "Підзвітна відбудова системи охорони здоровʼя України". Матеріал відображає позицію авторів і не обов’язково збігається з позицією Міжнародного фонду "Відродження".