Коли докази втрачають баланс: криза доказової медицини

Вчора у повідомленні отримала публікацію колеги, практикуючого хірурга Віктора Ставицького щодо доказової медицини. Перш за все, хочу щиро подякувати автору за те, що в такий складний час залишається справжнім лікарем, зберігає людяність, професійну чесність та любов до людей. Структуровано, аргументовано та логічно викладені положення, які пояснюють, як evidence-based medicine (ЕВМ), яка була сформована в 1990-х роках, поступово трансформувалась з революційної ідеї в догму.

Раджу усім лікарям її прочитати.

А я скажу декілька слів про те, як гарну наукову ідею можна спотворити та перетворити на релігійну догму. В 1990-х роках Девід Сакетт з колегами (Канада) сформували ідею щодо Evidence-based medicine (EBM). Згідно цієї позиції, лікарські рішення мають ґрунтуватися на найкращих доступних доказах (переважно рандомізованих контрольованих дослідженнях РДК), ПОЄДНАНИХ із клінічним досвідом лікаря та цінностями конкретного пацієнта. Цілком логічна і правильна установка, яка мала би прибрати багато субʼєктивізму в медицині.

Але згодом EBM трансформувалася саме в догму, яка спрямована на знищення будь-якого клінічного мислення лікаря та нехтує загалом логікою подій, що відбуваються.

Ось основні причини та наслідки цього явища:

1. Багато експертів визнають, що докази "захопила" фарміндустрія. Позитивні результати досліджень публікують, негативні — ховають, даними маніпулюють. Професор Джон Іоаннідіс (один із найцитованіших у світі) прямо каже: EBM "була викрадена" конфліктованими стейкхолдерами та експертами. Пітер Гьотше (співзасновник Cochrane) пішов далі: у книзі Deadly Medicines and Organised Crime він порівняв Big Pharma з мафією — корупція, підкуп, приховування даних.
2. Гадлайни проти справжньої ЕМВ. Замість гнучкого процесу, який був закладений засновниками ЕВМ, а саме - інтеграції доказів та клінічного досвіду () - з’явилася Guidelines-Based Medicine. Тисячі клінічних настанов від різних медичних товариств перетворилися на "святе писання". Лікарю заборонено думати, він ПОВИНЕН виконувати протокол, інакше - судові позови, штрафи і т.д. Пацієнт губиться в цьому цунамі, інтереси хворої людини десь на останньому місці в цьому ланцюгу. Професор Десмонд Шерідан із Лондона у книзі "Доказова медицина: найкраща практика чи обмежувальна догма" прямо називає це restrictive dogma, яка вбиває індивідуальний підхід.
3. Пандемія COVID-19 стала страшним і, на жаль, для багатьох людей смертельним випробуванням. І тут доказова медицина остаточно стала релігією. РДК вимагали для усього (маски, локдауни, звісно, лікування вже тяжко хворих людей). Водночас повністю ігнорувалися реальні клінічні дані або інші форми доказовості - обсерваційні дослідження, реальна клінічна практика. Окрім цього, всім відомо, що для отримання результатів РДК потрібні роки, а люди хворіють вже зараз. Альтернативні думки (про раннє лікування, імунітет, шкоду від локдаунів) цензурували як "антинауку", відповідних фахівців демонізували усіма доступними методами. Давайте згадаємо сумнозвісні заклики, у т.ч., на жаль, від наших колег, про ненадання невакцинованим реанімаційним хворим медичної допомоги. Це вже, на мій погляд, справжнє дно і страшна деморалізація еліт, які дозволяють і заохочують такі висловлювання в той час, як люди знаходяться між небом і землею разом зі своїми лікарями.

Цитата із публікації В. Ставицького:

"В умовах пандемії або при лікуванні тяжких захворювань призначення плацебо пацієнтам контрольної групи може означати позбавлення їх потенційно ефективного лікування. Етичні комітети все частіше відмовляють у затвердженні таких досліджень, що створює парадокс: чим серйозніше захворювання, тим важче отримати "високоякісні" докази його лікування"… Наводжу приклад: дослідження RECOVERY про ефективність застосування дексаметазону у хворих на COVID було перервано достроково, оскільки в контрольній групі (яка його не отримувала) була надвисока летальність. Тобто для того, щоб довести абсолютно очевидні речі, треба було поховати контрольну групу.

Таким чином, колеги та друзі, від класичного, оригінального визначення "доказової медицини" від її засновників, а саме - Evidence (докази) + expertise (досвід лікаря) + values (цінності та особливості, повʼязані з пацієнтом) - чогось залишилось тільки "докази".

Але ж ми знаємо, що:

1. Багато речей неетично перевірити в РКД (наприклад, шкоду від куріння, вплив токсичних речовин, рідкісні побічні ефекти тощо).
2. Багато речей неможливо швидко або зовсім неможливо перевірити в РКД: новий збудник, незвичайний успішний досвід лікування рідкісних хвороб, коли лікуємо хворого без чіткого діагнозу тощо.
3. Часто в дослідженнях ігнорується коморбідність та індивідуальна варіабельність.

Але, на жаль, людська природа така, що легше поклонятися "доказам", ніж думати самостійно, тим паче, що такий думаючий лікар

зразу отримує тавро "антинауковця".

Хоча абсолютно очевидним, особливо після початку пандемії COVID, є те, що зараз залишки від Evidence-based medicine у багатьох країнах - це часто догма під маскою науки, яка захищає систему, а не пацієнта.

А у нас, повторюю, прекрасні терапевтичні школи, і, як бачите, багато небайдужих лікарів.

Тому - прийде час, і все буде добре.

Кому цікаво, лекцію професора Джона Іоаннідіса можна знайти на ютубі. Він є провідним спеціалістом з вивчення наукових досліджень. У 2005 році опублікував легендарну статтю "Why Most Published Research Findings Are False" — одну з найцитованіших у історії сучасної науки. Його називають "голосом совісті" доказової медицини. У 2016 році написав відому статтю "Доказова медицина була викрадена: звіт для Девіда Сакета", де прямо звертається до автора EBM і зауважує, що вона була "викрадена" комерційними інтересами, бюрократією та упередженими гайдлайнами.