Замминистра здравоохранения Павел Ковтонюк: "Любые заболевания, влияющие на инвалидизацию или жизнь человека, будут включены в гарантированный пакет услуг"

Автор: Татьяна Галковская

Несмотря на все страхи, которые раздуваются в последнее время, медицинская реформа поначалу мало что изменит в жизни обычного пациента. Сам визит, как и прежде, будет бесплатным, равно как и скорая или экстренная помощь.

Пациенту, как и сейчас, придется покупать все необходимые препараты – если он хочет пользоваться современными лекарствами, а не базовыми, которые обещает оплачивать государство. Единственное -  приходя на прием к своему терапевту или семейному врачу, придется заключить с ним декларацию. Более того, как уверяют в МОЗ, не придется платить и за медпомощь второго и третьего уровня (это узкие специалисты в поликлиниках и больницах), к реформе, которой мы подойдем только в 2020 году.

Однако после голосования ВР за законы, которые необходимы для реализации в стране реформы системы здравоохранения, глава профильного комитета Ольга Богомолец озвучила цены на некоторые медуслуги, по которым, якобы, придется платить гражданам в больницах и поликлиниках. Дешевле всего, согласно ее данным, обойдется удаление фурункула – "всего" 7 тыс. грн, удаление камня в желчном пузыре – от 30 до 50 тыс. грн, а большинство операций на сердце и вовсе сотни тысяч гривен. Учитывая, что ранее Минздрав заявлял о том, что медицинская помощь для граждан Украины в основном будет бесплатной, Цензор.НЕТ обратился к заместителю министра здравоохранения Павлу Ковтонюку с просьбой пояснить, что это за цены, а также рассказать, когда и за что мы будем платить.



ЭТО - ОБЫЧНЫЙ ВБРОС

По его словам, информация о том, что после начала реформы украинцы вынуждены будут платить огромные деньги в больницах и поликлиниках, не соответствует действительности. А сам документ, выложенный парламентариями в сети, – обычный вброс.

- Сегодня мы вместе с несколькими институтами Академии меднаук отрабатываем модель прямого взаимодействия медицинского учреждения с государством. В этой модели сам пациент не платит за операцию – все затраты полностью покрывает государство. Этот документ – это один из вариантов согласования цен, которые институт будет выставлять государству. Не пациенту! Академия вначале сама подсчитала, потом мы эти цифры подправили, и на каком-то этапе эти цифры кто-то выставил в соцсети.

- Почему цены такие высокие?

- Институты, которые участвуют в пилотном проекте, выполняют какое-то количество услуг, определяют их стоимость, включая лекарства, работу врача, медсестер, затраты на амортизацию оборудования, электроэнергию и так далее, а государство им все оплачивает по полному тарифу. Чтобы пациент не бегал за лекарствами, не платил хирургу, анестезиологу за операцию. Так оно будет работать везде после вступления в силу реформы в 2020 году. А авторы вброса просто напугали людей, сказав, что пациентам придется платить по таким тарифам.

НА ОСНОВНЫЕ МЕДУСЛУГИ СООПЛАТЫ НЕ БУДЕТ

- Как будет выглядеть медобслуживание для каждого пациента? Например, приходит пожилая женщина, у которой, предположим, камни в почках. За что ей нужно будет платить и кому?

- Камни в почках – серьезное заболевание, и платить ей ничего не понадобится. Семейный врач направит ее к узкому специалисту, если тот увидит, что необходима операция, то даст ей направление в больницу. Эта женщина сама сможет выбрать, в какую больницу она пойдет с этим направлением, выберет ту, где есть хороший специалист – городскую, районную или частную (если она работает с государством). В больнице существует тариф на проведение тех или иных операций, манипуляций, и государство по этому тарифу все оплачивает.

В той редакции закона, который принят сейчас, оплата идет 100%. Сооплаты со стороны пациента нет. За исключением тех случаев, когда человек хочет получить медуслуги без направления. В таком случае, он будет платить сам. Или же, если речь идет о неосновных услугах, например, удаление родинки. Но большинство услуг, от которых реально будет зависеть жизнь или состояние здоровья, будут оплачены государством полностью.

- Какие услуги основные, а какие нет?

- Это самый распространенный сегодня вопрос. Уже сейчас мы начали работу над гарантированным пакетом услуг. Но это большая сложная работа, которая включает разные методологии, различные технические моменты. Ведь если мы хотим включить туда какую-то услугу, то нужно просчитать, насколько это оправдано – насколько она важна для лечения того или иного заболевания, просчитать эффективность, учесть как она влияет в общем на заболеваемость населения. Также важный фактор – есть ли у нас в бюджете на это деньги. Предложения для этого пакета мы наработаем в 2018-2019 годах, но реально заработает он лишь к 2020-му.

- Но уже есть общее понимание, что будет включено в гарантированный пакет, а что нет?

- Мы точно знаем, что без направления человек будет платить. Мы знаем, что за плановые услуги, не критические для здоровья, человек тоже будет платить. Мы не такая богатая страна и не можем оплатить все для всех. Хотя богатым странам это тоже не удается, в успешных системах охраны здоровья всегда расставляют приоритеты.

- Что имеется в виду?

- Например, плановые стоматологические услуги. Вот когда челюстно-лицевая травма, к примеру, то стоматология тоже будет бесплатно. Но это экстренная помощь. А если человек хочет поставить брекеты, имплант или протезы, то это будет платно.

- И какие в итоге будут цены? Не получится ли так, что за эти плановые услуги люди не смогут заплатить?

- Это рыночные услуги, и на них каждая больница может самостоятельно формировать цены. Согласитесь, зачем государству регулировать цены на то, что оно не гарантирует? По тем услугам, которые государство гарантирует, будут рассчитаны референтные цены по единой методике. И эти цены будут единые.

- То есть, стоматология будет платной?

- Да, так во всем мире. Но это будет широкий разговор в обществе о том, как мы будем формировать пакет гарантированных услуг. Я уже принял для себя решение, что одним из принципов формирования этого пакета станет общественное мнение – мы просто будем спрашивать людей. К примеру, мы включаем стоматологию, офтальмологию, или мы берем наиболее тяжелые и массовые заболевания, скажем онкологию, и идем "вглубь". Или же онкологию обеспечиваем базово, а идем вширь, покрывая людям всякую мелочь. Это будет большой разговор о приоритетах в обществе. Я лично сконцентрировался бы лучше на тех заболеваниях, которые влияют на здоровье всего общества. И на тех, которые больше всего несут людям финансовые катастрофы, из-за которых люди вынуждены продавать имущество или одалживать большие суммы денег. В западных странах все это есть, и каждый год список гарантированных услуг пересматривается в плане расширения. Например, в Великобритании в прошлом году обсуждалось включение в него услуги искусственного оплодотворения.

- А как будет с ведением беременных и лечением инфекционных больных? Это тоже не экстренная помощь.

- Любые заболевания, которые влияют на инвалидизацию или жизнь человека будут включены в гарантированный пакет услуг. Инфекционные заболевания очень опасны, и они, несомненно, будут включены в пакет. Равно как и ведение беременности. Потому что все то, что относится к рождению детей, больше всего влияет на продолжительность жизни. Если у нас хорошая медицинская помощь для новорожденных, то быстро начинает расти продолжительность жизни всего общества. Это всегда будет приоритетом. Будут эксперты решать, будут экономисты считать, и будет высказывать свое мнение все общество. После этого будет выработан определенный подход к вопросу формирования гарантированного пакета услуг.

- Были дискуссии относительно инфекционных больных, останутся ли стационары.

- Это два разных разговора – какие услуги мы оплачиваем и какие больницы их предоставляют. Потому что мы можем оплатить одну и ту же услугу по-разному. Возьмем в качестве примера гипертонию, повышенное артериальное давление. Можно лечить таблетками под наблюдением семейного врача. Так делает весь цивилизованный мир. Эта услуга полностью покрывается государством. Но у нас часто гипертонию лечат так: надо в больницу полежать и прокапаться от гипертонии. Человек там 20 дней лежит, разговаривает с соседями по палате и один раз в день ему ставят капельницу с этими же препаратами, которые можно принимать в таблетках. Одна и та же услуга. Но первое мы оплатим, а второе нет. Хотя люди к этому и привыкли. Мы будем оплачивать только услуги, основанные на доказательной медицине. Это касается и инфекционных больных.

- То есть, стационары для инфекционных больных останутся или они будут лечиться под наблюдением семейного врача?

- Мы будем оплачивать лечение по современным протоколам. Если лечение конкретной инфекции предполагает стационар, то будем лечить в стационаре.

ВМЕСТО ГУГЛА – СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ

- Давайте поговорим о той части реформы, с которой мы столкнемся уже в следующем году – о семейных врачах. Это преподносится как один из плюсов для пациента от медреформы, что можно будет выбрать врача не обязательно из своего района. Это можно сделать и сейчас, но человек все равно остается привязанным к своему месту регистрации – только в районной поликлинике можно сделать анализы, получить препараты по программе "Доступные лекарства", там сидят все узкие специалисты, ну и врач не будет ездить к вам через весь город, даже в экстренных случаях.

- В будущем, думаю, до 20-го года мы успеем сделать так, чтобы человек не был привязан к месту регистрации и по специалистам. Хотя, конечно, к узкому специалисту все равно придется куда-то ездить, потому что их будет меньше. Но выбирать их можно будет свободно. Так же, как и аптеку. Сейчас мы работаем над электронным рецептом, чтобы он работал в любом месте, в котором человек обратится за препаратом.

Вопрос в другом. Семейный врач – это врач, который с пациентом всю жизнь, который знает этого человека, особенности его организма. Если такой врач ведет две тысячи человек, то к нему регулярно ходит 500-600 человек. Их за несколько лет можно вполне запомнить. Поэтому во всем мире семейных врачей стараются выбирать там, где люди живут. Потому что это удобно. Конечно, будут случаи, когда человек находит семейного врача на другом конце города. Что в таком случае делать? - Принимать решение самому. Понятно, что врач не сможет ко мне часто приезжать или мне придется к нему долго ехать. Если человек на это готов, тогда это его выбор, никаких нет ограничений. Но, скорее, это будут исключения.

Когда начнется реформа, когда пойдут деньги в семейную медицину, этих врачей станет больше, они станут ближе к людям. Они перестанут сидеть в поликлиниках и будут открывать амбулатории во дворах. Появится выбор, увеличится конкуренция.

- Каковы критерии оценки качества работы врача? Лицензии у нас получают только клиники, отдельному врачу лицензия не нужна. Как в такой ситуации можно выбрать врача?

- Я согласен с вами по поводу лицензий, но для Украины это вообще большая проблема. Это не просто один приказ поменять. Это общий закон о лицензировании. Как оказалось, нет лицензий у всех профессий в Украине – даже у индивидуальных нотариусов, адвокатов. Нет и у врачей. Это вообще большой серьезный разговор о подходе к лицензированию в стране в принципе. Обычно такие лицензии выдают профильные ассоциации – у нас их нет либо они марионеточные. Это целая реформа, которую нужно проводить.

Но если мы говорим о выборе семейного врача, нам не нужно быть специалистом в медицине. Его работа – это быть хорошим помощником, партнером, консультантом, диспетчером для пациента. Если у нас что-то болит, мы сейчас к Гуглу обращаемся или к аптекарю, то есть, у нас есть простые вопросы, на которые нам нужны простые ответы. Вот для этого семейный врач и существует. Он хорошо знает человека и может дать такие ответы. Поэтому его можно выбрать просто путем доверия – нравится вам, комфортно с ним, отвечает на твои запросы, значит, можно спокойно выбирать. Это не узкий специалист, с которым не обязательно должно быть комфортно, но он должен обладать определенным уровнем знаний. И тут возникает вопрос лицензирования, который мы будем решать.



- Иногда именно от решений семейного врача может зависеть жизнь человека – например, вовремя определить аппендицит или высокий риск инфаркта?

- Другим путем, кроме как методом проб и ошибок выбрать семейного врача не получится. В большинстве случаев, на первичном уровне нанести серьезный вред здоровью человека очень сложно. Если такие случаи возникают, то пока что человек может жаловаться в Минздрав или в местные управления здравоохранения. Есть система дисциплинарных санкций, или если дело более серьезное, то передается в прокуратуру.

Но это вопрос качества и ориентированности на пациента, которая рождается не от санкций, а от развитого рынка, конкуренции, когда врачу хочется работать с пациентом. Такой рынок мы создаем. В первую очередь мы рассчитываем, что в результате этой реформы у нас сформируется рынок врачей, которым интересен пациент, потому что они зарабатывают от государства, когда хорошо лечат людей. Так будет расти качество. Потому что все методы, которыми мы пытались все эти годы повышать качество – отправлять на курсы, заставлять, наказывать и т.д., не работают. Работают только позитивные вещи.

- То есть, специального переобучения терапевтов и педиатров на семейных врачей не будет?

- Курсы по переобучению есть и сейчас. Но принуждать мы никого не будем. Сейчас очень многие заинтересовались этой профессией. Все больше молодых врачей начинают задумываться именно о карьере семейного врача, а не узкого специалиста. Начинается какой-то ажиотаж. Он станет еще больше, когда семейные врачи впервые получат нормальную зарплату.

- Как семейный врач в селе наберет эту хорошую зарплату, если жителей не очень много?

- Это распространенное заблуждение. В одном селе, конечно, мало жителей, но врач, как правило, в одном селе и не сидит. Обычно он находится в таком "кустике" сел, в котором намного больше, чем 2 тыс. жителей. И проблема в том, что нам нужно, наоборот, иметь несколько врачей на одну амбулаторию. Причем, для врачей в селах ситуация намного лучше – ведь они намного ближе к пациентам, конкурентов рядом нет. В отличие от города. Село от этой реформы выиграет. Потому что тариф одинаков что в селе, что в городе, но в селе жизнь намного дешевле, и можно зарабатывать 10-15 тыс. грн. Тут требуется быть просто хорошим врачом и работать с пациентами.

- А как же тогда быть с качеством оказания услуг в селе, если конкурентов нет, пациенты никуда не уйдут…

- Пациенты не уйдут, но они могут уволить врача. Всей громадой решить, что не хотят, чтобы конкретный врач их лечил, и в союзе с местной властью пригласить другого врача.

- Будет какая-то разница между оснащением сельской и городской амбулаторий?

- У нас подход очень простой. Будет один стандарт, один тариф для всей страны. Любой человек в стране имеет право получить услугу по единому стандарту, которая будет оплачена по единому тарифу. Минимальное оснащение будет одинаковым.

- Но все-таки, в городе можно легко получить специализированную помощь, а в селе для этого нужно ехать в город. Если у человека простой фурункул…

- Это простая манипуляция для хирурга, но не для семейного врача. Поэтому он осмотрит пациента и выпишет направление к хирургу. Держать в каждом селе хирурга, у которого, в лучшем случае, будет три операции в год, не только не рентабельно, но и плохо для самого хирурга. Он просто теряет квалификацию. Если такой "кустик" сел большой и там, предположим, 20 тысяч жителей, то в такой амбулатории может быть помимо семейного врача педиатр, стоматолог, гинеколог. Это уже на усмотрение местных властей.

- Предполагается, что на первичном уровне, как и сейчас, будут работать и педиатры, и терапевты. То есть, если в семье дети, то ее будет лечить не один врач, а два. Хватит ли на это денег у государства?

- Дети могут лечиться как у семейного врача, который наблюдает родителей, так и у педиатра. В этом нет проблемы. За родителей деньги пойдут семейному врачу, а за ребенка - педиатру. Тариф рассчитывается за каждого отдельного человека, а не на семью. Поэтому денег хватит.

- А есть ли предварительные расчеты, сколько нам всего требуется семейных врачей, терапевтов и педиатров?

- Да, мы считали, что всех нужно около 20 тысяч.

КУДА ПОЙДУТ "ЛИШНИЕ" ВРАЧИ?

- Если реформа заработает правильно, то за ее бортом окажется много медработников, которым будет очень сложно найти работу. Есть какие-то предположения, что им можно будет предложить? Какие-то варианты переквалификации или смены профессии? Или они потом станут грузом для социальных служб?

- Мы не можем точно это спрогнозировать, но есть предварительные расчеты. Первыми тут будут врачи пенсионного возраста. Они занимают ставки, потому что больницы сегодня финансируются исходя из количества койко-мест, а не реально оказанных услуг. Тем, которые пациентов практически не лечат, придется выйти на пенсию.

Вторая категория людей – так называемые "огородники". Недавно мне рассказали историю про врача в сельской амбулатории, который ведет прием всего час в день, в остальное время выращивает на огороде морковку. Потому что пациентов просто нет. Он получает стабильную зарплату в 3 тыс. грн. и у него все в порядке. Такие врачи тоже уйдут, потому что им самим это будет невыгодно.

- Так куда все-таки эти "огородники" пойдут? Если это человек во вполне трудоспособном возрасте, но получать новую профессию ему уже поздно?

- Думаю, что эти врачи вспомнят, что они врачи и начнут принимать пациентов и повышать свою квалификацию.

ВРАЧУ ПРИДЕТСЯ ПОСТОЯННО ПОДТВЕРЖДАТЬ СВОЮ ЛИЦЕНЗИЮ

- Будет ли государство предъявлять к врачам требования, скажем, повышения квалификации, посещения научных конгрессов, изучения зарубежной литературы?

- Сейчас врачи получают "корочки" в государственных институтах последипломного образования. Многие их покупают или формально решают вопрос. Эта система должна измениться и в законе, который касается повышения квалификации учителей, она уже изменена. Суть в чем – нужно не раз в год пройти повышение квалификации, а набрать определенное количество баллов на любых учебных мероприятиях – конференциях, курсах, зарубежных образовательных турах, и это засчитывается как повышение квалификации. Это все будет необходимо, чтобы подтвердить лицензию.

- Когда все это будет внедрено?

- Пока что все это на этапе разработки, но к 2020 году будем стараться внедрить.



* * *

Понятно, что все будет не так гладко, как уверяют в Минздраве. Хотя г-н Ковтонюк считает, что от семейного врача зависит не очень много, думаю, что те, кто пострадал от неквалифицированных действий именно семейного врача, с этим не согласятся. Теперь в его власти будет направить своего пациента к профильному специалисту или нет. И если нет, то придется полностью оплачивать свой визит и возможные медицинские манипуляции.

Я сознательно не касалась в интервью вопроса формирования госпитальных округов, перепрофилирования больниц и пр., поскольку это отдельный большой пласт реформы, по которому нужно делать отдельную публикацию. Скажу лишь, что вопросов тут намного больше, чем ответов. Ведь если на местном уровне остается только семейный врач и за специализированной помощью нужно ехать в соседний поселок или город, то там предполагается создание мощного многопрофильного медицинского центра. Успеют ли такие создать всего через два года? Очень сомневаюсь. Остается открытым и вопрос дорог, по которым в сельской местности можно спокойно проехать только с сухую погоду.

Еще один важный аспект – сами врачи, которые могут оказаться без работы. Да, нет необходимости содержать армию врачей, которые часто, особенно в районных поликлиниках, утратили квалификацию и интерес к работе. Но куда им идти? Если они такие "плохие", то за границу не уедут, а значит, заполнят собой службы занятости. Ведь далеко не все из них пенсионеры и "огородники". Необходимо продумать вопросы смены профиля, возможно – получения новой профессии. И это должен быть серьезный и подробный разговор с Минсоцполитики.

И это лишь некоторые наиболее явные вопросы, на которые пока что нет четких и ясных ответов. Впрочем, есть надежда, что они появятся к 2020-му.