Найстійкіші супербактерії в світі "гартуються" в українських лікарнях

Як пише авторитетний науковий журнал Science, цю ж фразу сказав і доктор Джейсон Беннетт із Армійського дослідницького інституті Волтера Ріда (WRAIR), який був неймовірно вражений тим, наскільки стійкими є деякі бактерії, які надходять з України. Найбільшу загрозу становить бактерія Klebsiella pneumoniae, яка через стійкість до антибіотиків спричиняє кожну п’яту смерть у світі. Однак бактерія, виявлена в Україні, за параметрами резистентності в 10 разів стійкіша, ніж існуючі в Європі.

Science також пише, що рішення проблеми запропонували українські вчені. Старший науковий співробітник Інституту молекулярної біології і генетики Олена Мошинець разом із своєю командою винайшла метод, який дозволяє ефективно боротись із мультирезистентними інфекціями. На жаль, таку стратегію лікування сьогодні застосовують лише поодинокі лікарі, хоча з кожним днем зʼявляються докази того, що метод працює. Так, хірург Київської міської клінічної лікарні №6 Віктор Строкоус врятував щонайменше 50 військових, які були носіями стійких інфекцій.

Рак – це була дрібниця порівняно з інфекцією, яку занесли в лікарні

Це вже третя стаття, яку я пишу про метод Олени Мошинець, і друга, коли ініціаторами публікації виступають самі пацієнти. Першу статтю ми підготували ще до війни, прочитавши її, минулого року мене знайшов військовий, який багато місяців страждав на інфекції і вже втратив надію на одужання. Там ми більше розповідали про сам метод лікування. Цю статтю теж спонукав написати пацієнт.

Пані Людмила під час зустрічі не могла стримати емоцій, розповідаючи про ситуацію, в якій опинився її чоловік, коли три роки тому в нього виявили рак предміхурової залози. З певних причин вона просила не розкривати її справжнє імʼя.

"Операцію зробили у відомій столичній клініці, там же чоловік проходив "хімію" і променеву терапію, - розповідає Людмила. - Лікування допомогло, була стійка ремісія, чоловік регулярно проходив обстеження. Але через три роки, буквально після чергового відвідування лікаря, виникли проблеми із сечовипусканням. Знов повернулись в клініку, зробили аналізи і певні процедури – все чисто".

Вдома увечері все повторилося і до то ж підвищилась температура. На цей раз діагноз був встановлений – променевий цистит, тобто побічне від променевої терапії.

З цього моменту для подружжя почався кількамісячний жах.

"Чоловік мучився від болю та сильних кровотеч, температура не падала, він почав худнути, виникла слабкість, різко впав гемоглобін. Лікування не допомагало, лікарі міняли схеми і препарати, але все було марно. Лише через місяць в лікарні зробили бактеріологічний посів і виявили у нього бактерію Klebsiella pneumoniae", - розповідає пані Людмила.

До антибіотиків, які використовувались в лікарні, ця інфекція виявляла неймовірну стійкість (резистентність), а препаратів останнього покоління ні в лікарні, ні в країні взагалі офіційно немає, та й ціна там захмарна. Причому навіть за їх наявності, гарантій ніхто б не дав, адже відомі непоодинокі випадки за кордоном, коли наші пацієнти вже мають резистентність до цих препаратів.

Оскільки численні намагання "загасити" інфекцію різними антибіотиками, на які пара витратила близько 200 тисяч гривень, не мали успіху, пацієнту порекомендували… видалити сечовий міхур. Тобто прирекли людину на важку інвалідність із серйозним обмеженням можливостей, причому, в цьому випадку мова могла б бути не про одужання, а лише тимчасове полегшення стану. Адже видалення органу аж ніяк не знищує інфекцію, яка лише переключиться на інші органи, що врешті призведе до смерті пацієнта від сепсису.

"Чоловік вже не хотів навіть їсти, вже прощався зі мною, - говорить пані Людмила. - Рак – це була дрібниця порівняно з клебсієлою".

На щастя, жінка не опустила руки, почала шукати  вихід і врешті знайшла його. В інтернеті вона натрапила на статтю Олени Мошинець і негайно звʼязалась із нею.

"Стан пацієнта був найгірший, ніж я колись бачила"

- До цього випадку я ніколи не бачила такого суворого геморагічного циститу, - говорить Олена Мошинець. – Скоріше за все, це пояснюється тим, що цю госпітальну мікрофлору йому внесли в великій кількості, причому саме в слизову. Більш того, ймовірно, ми мали справу з гіпервірулентним фенотипом клебсієли. Цій бактерії притаманно 5 генів вірулентності, які роблять її дуже агресивною і дуже ефективною в протидії імунній системи.

- Є різниця, куди саме потрапляє інфекція?

- Якщо вона потрапляє на поверхні епітелію сечового міхура, тобто на зовнішній шар слизової тканини, який більш-менш, скажімо так, навчений еволюцією протистояти інфекціям, то такого страшного запалення з кровотечею, скоріше за все, не буде. В цьому ж випадку, на мій погляд, бактерія опинилась в середині слизової тканини, саме там, де їй було дуже легко закріпитись. Адже всередині епітелій не настільки ефективно протидіє інфекції, як ззовні.

- Яким чином інфекція могла потрапити так глибоко?

- Думаю, це могло статися під час проведення біопсії сечового міхура. Процедура ця інвазивна, порушує цілісність епітелію, а інструменти, які використовувались для процедури, з великою ймовірністю, були інфіковані.

- Дивна ситуація, адже інструменти мають бути стерильними. Минулого разу ми з вами говорили про те, що пацієнти дуже часто інфікуються через катетери.

- Дійсно, катетер, як інертна поверхня, що вставляється в сечовий прохід, який сам по собі не є стерильним, і потім через внутрішнє лікарняне середовище він додатково може інфікуватися гіпервірулентною або високорезистентною госпітальною флорою. Коли пацієнту ставлять катетер, особливо, якщо надовго, наприклад, у неврологічних пацієнтів, він тримається тиждень і більше, то ураження госпітальною флорою сечового міхура в наших стаціонарах взагалі майже неможливо уникнути.

Але у цього пацієнта була швидка процедура по біопсії, провести її асептично взагалі не питання. Це взагалі нонсенс взяти біопсію і за цей час інфікувати пацієнта.

- Ми колись з вами вираховували, скільки часу треба лежати в лікарні, щоб підхопити лікарняну інфекцію, а зараз виходить, що достатньо однієї маніпуляції.

- Це настільки ганебний стан інфекційного контролю і настільки низька якість надання медичних послуг, що пацієнт ризикує наразитися на таку страшну інфекцію навіть під час короткої маніпуляції. І добре, що дружина активна, почала шукати варіанти, а не погодилась на видалення січового міхура, що через деякий час без лікування інфекції призвело б до смерті людини. І тут я хочу поставити риторичне питання, а скільком пацієнтам вони таки його видалили?

- Наших пацієнтів, зараз це більше військові, часто направляють на лікування за кордон. Як там справляються з цими інфекціями, якщо вони виявляються настільки стійкими і не реагують навіть на ліки останнього покоління?

- Частіше за все, так само, як і в наших лікарнях – ніяк. Декілька тижнів тому мене знайшла дружина військового, молодого чоловіка десь років 30 років. Зараз у нього жахливий остеомієліт тазових кісток, дуже складний випадок, хвороба швидко прогресує. Один із найкращих українських хірургів сказав, що не візьметься за операцію, бо треба багато чого видаляти. Я говорила з цим хірургом і він погодився лікувати лише у разі, якщо моя команда буде вести хіміотерапію. Але потім військовому запропонували лікування в центрі остеомієліту (у нас його, до речі, нещодавно ліквідуквали) в одній із європейських країн.

Там зробили купу аналізів, обстежень і сказали… що в нього немає остеомієліту і він може вертатись додому. Дружина розповідає, що в нього з усіх ран ллється гній, все тече, в Україні ніхто не береться лікувати, а там сказали, що він здоровий.

- Вони повернулись до вас?

- Поки що вони за кордоном і вирішують, як і де лікуватись далі.

- Я знаю, що вас періодично запрошують на медичні конференції, тобто про ваш метод і його ефективність знають. Так чому не використовують?

- Кажуть, що бояться відповідальності, адже його немає в офіційних протоколах. Також присутня деяка косність мислення, небажання вчитись робити щось нове, ну і це додаткова робота. Застосування нашого протоколу вимагає наукового підходу до лікування - постійного нагляду за пацієнтом, проведення бакпосівів, залежно від них - змін в терапії. А коли людина помирає від сепсису, за це ніхто відповідальності не несе, бо це за протоколом.

Віктор Строкоус, про якого згадували в журналі Science, для нашої медичної системи людина унікальна. Він мені розповів, що вже втрачав пацієнтів через полірезистентну інфекцію. Черговим пацієнтом став військовий, у якого осколком розірвало живіт, йому зробили операції в лікарні ім. Мечникова в Дніпрі, але через деякий час виявили захмарний рівень лейкоцитів і ознаки сепсису, з яким його транспортували далі в Київ. Строкоус застосував нашу стратегію лікування, вона спрацювала, тоді він вніс її в свій протокол і почав використовувати. Вже більше року ефективно лікує майже безнадійних пацієнтів.

- Причому, це достатньо недорогий метод, який використовує декілька старих і всім відомих антибіотиків. Як швидко він спрацьовує?

- Перші результати є вже на перший день, а впевнені зміни в аналізах можна спостерігати на третій день.Звичайно, є й інші лікарі, які використовують наші напрацювання, отримують хороші результати, але їх все ще дуже мало.

- Зазвичай у виникненні резистентності до антибіотиків лікарі звинувачують пацієнтів. Мовляв, це результат самолікування або недотримання рекомендацій лікарів. Але, як я часто бачу, антибіотики не тільки призначаються без лабораторного контролю, але й взагалі профілактично.

- Це дійсно так. І хоча держава почала цю проблему вирішувати, заборонивши продавати антибіотики без рецепту, але в умовах війни про це майже забули. Але біда не тільки в хаотичному прийомі ліків. Дуже часто в лікарнях навіть якщо і призначають правильні ліки, то в значно менших дозах. Єдине, чого можна досягти мікродозами, це "виховати" бактерію, щоб вона краще чинила опір антибіотикам.

- Це теж за нашими протоколами?

- Бачила рекомендації, що при рецидивуючій сечовій інфекції призначають 25% від стандартної дози, але протягом 2-3 місяців. Причому, на ефективність такої терапії уваги не звертають, бо це типу традиційних підхід, жодних протоколів таких немає, але це багатьох урологів не зупиняє. У нас у вересні була пацієнтка, десятимісячне немовля, її лікували від рецидивуючого циститу, причому викликаного кожен раз якоюсь новою її власною флорою, тобто достатньо було б покращити гігієну, відмовитись від памперсів. Так от, дуже поважний лікар-уролог в дуже знаній приватній лікарні призначив їй низьку дозу антибіотика аж на два місяці. Така схема має низький вплив на бактерію, лише "загартовує" її, завдаючи одночасно велику шкоду дитині через токсичність препаратів та вплив на власну флору.

Як вирощують стійкі лікарняні інфекції?

Проблема не тільки в неправильному, недоказовому підході до призначення антибіотиків. Це також антисанітарія, навіть, якщо на перший погляд здається, що в лікарні чисто. Коли санітарка однією ганчіркою миє все відділення, причому, навіть не використовуючи спеціальні дезинфекційні засоби. Коли медсестра робить уколи і крапельниці в одних рукавичках, не міняючи їх перед кожним пацієнтом, коли неможливо всім лежачим забезпечити елементарну гігієну.

"Головна проблема в боротьбі з внутрішньолікарняною інфекцією в українських лікарнях не антибіотикорезистентність, - вважає лікар-анестезіолог Іван Черненко. - В більшості випадків інфекції можна було б уникнути збільшивши штат середнього та молодшого медичного персоналу. Тоді був би час якісно помити руки, мити та купати пацієнтів".

На думку лікаря, будь-який інфекційний контроль не може дати бажаних результатів, коли на одну медсестру в реанімації 6 пацієнтів. Адже якщо пацієнта не регулярно миють, не мобілізують, не перевертають тощо, то у нього немає жодного шансу уникнути внутрішньолікарняньої інфекції. А саме від них більшість смертей хворих з інсультами.

Інша проблема – частота, з якою проводяться бакпосіви, що можуть виявити наявність інфекцій, а заначить, скерувати стратегію лікування.

За словами Івана Черненка, "масово бакпосіви не проводяться в тій кількості, в якій мали б. Це дорого – один аналіз коштує 300 грн. Але навіть серед тих лікарень, де сіють, резистентність флори значна. Клебсієла і псевдомонада (синьогнійка) вже не є чимось унікальним, радше буденність".

Як пояснює лікар, баклабораторій у звичайних лікарнях ніколи не було, лише у великих обласних. Як і раніше вся посіви в лікарнях роблять лабораторії розформованої СЕС, які і досі працюють.

"Взагалі сіятися мають всі інфекції, при яких ми вирішили призначити антибіотики, - зазначає Іван Черненко, - але в кращому разі ми сіємо у 5-10% випадків".

На жаль, попри таку широку поширеність і разноманітність мультирезистентних інфекцій та велику кількість пацієнтів – військових і цивільних, для яких небезпечна мікрофлора в лікарнях загрожує життю, будь яких серйозних кроків держава не приймає. Більш того, ті нечисленні баклабораторії, які ще існують в лікарнях, нерідко скорочують, адже їхнє утримання коштує дорого.

За словами завідувачки баклабораторії Київського міського пологового будинку №2 Вікторії Поточилової, як правило, лікарні фінансують бактеріологічний аналіз зразків за рахунок власного бюджету, який або надається НСЗУ, або власний кошт пацієнтів, що самостійно оплачують лікування.

Формально, гроші на інфекційний контроль виділяються, але вони мізерні. Через це лікарням немає за що акредитувати лабораторії, бо це коштує досить багато грошей, яких і так немає. Тому вони вимушені закривати навіть ті поодинокі баклабораторії, що залишились в лікарнях, і прикриватись договорами по наданню послуг з іншими лабораторіями. І з цим ще можна було б погодитись, якби підписавши договір, лікарні дійсно обстежували пацієнтів, а це відбувається далеко не завжди.

"НСЗУ вимагає тільки або наявність лабораторії з акредитацією, або договір на обслуговування з такою лабораторією, - говорить Вікторія Поточилова. – При цьому в баклабораторіях можуть лежати договори з лікарнями, але за весь час жодного матеріалу для дослідження з лікарні можуть так і не привезти, бо часто це просто замилювання очей".

На її думку, НСЗУ мала б виділити окремий бюджет на розвиток лабораторної служби, тоді справа б зрушилась з місця.

Хто відповідає за інфекційний контроль?

На законодавчому рівні інфекційний контроль в медзакладах в Україні існує, ці функції належать Центру громадського здоровʼя МОЗ України. Результати його діяльності ми бачимо. Що ж стосується НСЗУ, яка укладає з лікарнями договори на надання медичних послуг, то вона не перевіряє заклади, а лише дивиться на формальну наявність певних документів.

Як повідомили в департаменті комунікацій НСЗУ, "в умовах закупівлі медичних послуг, зокрема за пакетами "Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій", "Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах", передбачені такі вимоги до організації надання послуг щодо інфекційного контролю:

- Наявність затвердженої програми з інфекційного контролю, зокрема стандартів операційних процедур із запобігання інфекціям, пов’язаним із наданням медичної допомоги.

- Наявність локальних документів з інфекційного контролю за особливо небезпечними інфекційними хворобами (ОНІХ) та запобігання їх розповсюдженню з обов’язково відпрацьованим сценарієм щодо впровадження протиепідемічного режиму у закладі та його суворого дотримання в організації роботи та наданні медичної допомоги в умовах виникнення пандемії, а також у випадку виникнення осередку інфікування ОНІХ.

Що ж стосується проведення бакпосівів, які робляться з метою дотримання інфекційного контролю, то це не є медичною послугою та поза зоною функцій НСЗУ.

Тобто, за дбайливе "вирощування" в лікарнях інфекцій, проти яких не існує сучасних препаратів, ніхто не відповідає.

В Україні зʼявиться експертний центр з антибіотикорезистентності

Нещодавно Євросоюз підтримав проєкт SURE-AMR зі створення в Україні експертного центру з антибіотикорезистентності, який очолюватиме Олена Мошинець. Його мета – сформувати науково-експертний простір, де феномен антибіотикорезистентності в Україні буде досліджуватись в так званому єдиному просторі – в медицині, ветеринарії і в екосистемі. Проєкт триватиме три роки, протягом яких команда науковців ІМБГ опановуватиме сучасні підходи в діагностиці та аналізі маркерів антибіотикорезистентності в різних зразках та проводитиме моніторингові й аналітичні молекулярно-генетичні дослідження.

І тут було б непогано, якби до вчених нарешті дослухалися в Міністерстві охорони здоровʼя. Врешті, це може не тільки зберегти здоровʼя і життя багатьом нашим громадянам, зокрема, військовим, але й значно знизити витрати на лікування одного пацієнта.

 Тетяна Галковська, Цензор. НЕТ