Харчування пацієнтів в українських лікарнях: виклики та рішення

Медична реформа в Україні помітно змінила систему охорони здоров’я, однак на харчування пацієнтів це не вплинуло. Як так і чому? Адже лікарняне харчування — важлива складова реабілітації та одужання. Крім того, їжа в лікарні, як і формат надання послуги харчування хворому, впливає на загальне враження від перебування в медичному закладі, тож є ще й репутаційним важелем.

Про причини переважно низької якості харчування пацієнтів у наших лікарнях, гостру потребу в реформі ніші, а також конкретну роботу, що здійснюється, розповідає Тетяна Коваль — засновниця ГС "Академія харчування пацієнтів" та експертка з організації харчування в медичних закладах.

Нормативна база застаріла

Харчування пацієнтів у медичних закладах України вже понад 12 років регулює наказ МОЗ № 931. Саме цей документ диктує певні стандарти. Однак у чинній редакції його норми відверто обмежують можливості ЗОЗ забезпечувати якісне та сучасне харчування пацієнтам: перелік продуктів з додатку до наказу часто трактується як вичерпний, тому меню пацієнта складається з обмеженої кількості прісних страв, а завищений калораж у нормах заклади компенсують нутрієнтно бідними, хоч і ситними продуктами, а то й прикривають завищеннями у технологічній документації на страви. Цю ситуацію міг би змінити дієтолог у лікарні, але зазначений наказ не зобов’язує ЗОЗ мати в штаті такого спеціаліста. В результаті — прецеденти, коли єдиного дієтолога скорочують навіть на рівні обласних медичних закладів, тож усю глибу роботи тягне дієтсестра.

Фінансування за залишковим принципом

Переважна більшість медичних установ України отримує кошти на харчування пацієнтів від Національної служби здоров’я у складі тарифу на медичну послугу, та розподіляє їх на власний розсуд. Імовірно, за залишковим принципом. І це стара нездорова традиція.

Лише на продукти для приготування денного раціону одного пацієнта без урахування всіх супутніх витрат, згідно з 931 наказом МОЗ, необхідно передбачити приблизно 90 гривень. Однак, аналітика громадської спілки "Академія харчування пацієнтів" показує, що у лікарнях бюджети різняться суттєво: від 24 грн до приблизно 230 грн на всі витрати разом із продуктами.

Тож маємо дуже нагальну потребу в економічній моделі-алгоритмі: як ефективно рахувати, щоб харчування було достатнім для всіх пацієнтів.

Зношені харчоблоки як пастка та небезпека

Буває й так, що адміністрація медичного закладу відповідально підходить до харчування, хоче змін і виділяє необхідну суму на раціони хворих. Однак, стає заручником реалій, коли приготувати їжу, яка б відповідала сучасним вимогам, є неможливим через застарілість харчоблоків у більшості лікарень України. І нічого дивного — більшість із них збудована 30-40 років тому, а вартість ремонту та оновлення складає непідйомну суму для лікарні.

Відсутність контролю безпечності

Водночас, ігнорувати умови, в яких готується їжа для пацієнтів, небезпечно. Щоб мінімізувати ризики, кожна лікарня України має впровадити стандарти HACCP на своїх харчоблоках — "на вчора", ще з 2019 року. Однак вони, здебільшого, ігноруються і ніким не контролюються.

НАССР — система безпечності харчових продуктів, яка допомагає запобігти ризикам на всіх технологічних етапах — від вибору постачальника до реалізації харчового продукту споживачу. Якщо система на харчоблоці впроваджена ефективно, то процеси працюють так:

• Кожен етап роботи структуровано.
• Персонал навчається й чітко знає, що і чому він робить.
• Визначаються критичні точки контролю.
• Ретельно ведеться документація.
• Покращується зберігання продуктів.
• Оптимізуються виробничі процеси.
• Знижується кількість браку.

Якщо ж лікарня не має можливості безпечно та ефективно реалізувати перераховані процеси, її менеджери можуть скористатися послугами аутсорс-компаній з відповідним досвідом. Зараз ця практика стає дедалі поширенішою. І це чудовий тренд.

А тепер і про енергетику

Ситуація в країні змушує уважно дослідити, наскільки багато електроенергії тягнуть харчоблоки лікарень. І виявляється, що, буває, — аж до 50% від загального споживання лікарні! Майже всім ЗОЗ ці витрати компенсує держава або місцевий бюджет, однак вже є нещодавні прецеденти, коли обласна чи міська влада припиняє таку практику. І це привід задуматися менеджменту лікарень: де брати гроші на електроенергію або ж де знайти актуальні альтернативні рішення.

Одним із таких рішень є перехід на кейтеринг харчування пацієнтів, вигідний не лише лікарням, але й цілим містам і областям, бо значно оптимізує використання енергоресурсів. Зокрема завдяки енергоефективному обладнанню та системам, а також — "розумній" електроніці та пароконвектоматам, що споживають 12-15 кВт/год, на противагу плитам із духовкою (1970-х років) — 27-30 кВт/год.

Закриття неефективних харчоблоків здатне зменшити споживання електроенергії в декілька разів. Тобто, це дійсно істотне зменшення навантаження на ціле місто (чи іншого платника за спожиті ресурси). Крім того, є можливість здачі таких харчоблоків в оренду, а це додатковий заробіток для лікарні.

Кадрова криза

Одна з головних причин слабкої організації лікарняного харчування. Гострий брак профільних фахівців підтверджує президент Асоціації дієтологів України Олег Швець. Також він вважає, що українським лікарням потрібно близько 2000 нутриціологів або дієтологів.

Тим часом, дієтолог в лікарні — спеціаліст лише рекомендований, а не обов’язковий, нагадаємо. Тому організацією харчування займається сестра медична з дієтичного харчування. А її роль у більшості лікарень знецінена: дієтсестра не має належного впливу й підтримки, а звідси — низька мотивація. Професію необхідно трансформувати — змінити не лише назву, а й місце в ієрархії лікарні. Це має бути фахівець рівня завідувача відділення, а не просто представниця молодшого медичного персоналу. Молоді фахівці з освітою дієтолога чи нутриціолога, безумовно, зʼявляються, але їх усе ще надто мало, щоб змінити систему.

Натомість дієтсестра часто досі працює в логіці застарілих радянських стандартів. Вона користується дієтами Певзнера, які давно не відповідають сучасній дієтології.

Відсутність індивідуального підходу

Один із критичних наслідків браку знань серед тих, хто відповідає за лікарняне харчування, — відсутність індивідуалізації. Профільні фахівці орієнтуються переважно на вагу пацієнтів (згідно з чинним наказом), ігноруючи нутритивний статус, непереносимості продуктів та індивідуальні харчові, культурні чи релігійні особливості.

Водночас важливо уточнити: сам підхід уніфікованого меню не є проблемою. Навпаки — уніфікація може бути ефективним інструментом контролю якості, безпеки та прогнозованості раціону. Проблема виникає тоді, коли уніфіковане меню застосовується без можливості корекції під конкретні медичні потреби хворого.

Сьогодні фактори недоїдання (мальнутриції), алергій чи спеціальних дієтичних потреб не враховуються на жодному етапі перебування пацієнта в стаціонарі. У підсумку люди отримують "усереднений" раціон, який не відповідає їхньому стану й може бути нутрієнтно недостатнім.

Нехтування скринінгом харчового статусу — це не лише ризик для здоров’я конкретної людини. Це наслідки для всієї системи: ускладнення, довше лікування, підвищене навантаження на персонал і додаткові витрати держави.

Персонал лікарні також хоче їсти

Поки низка лікарень уже впроваджує або планує зміни в організації харчування пацієнтів, питання харчування медичного персоналу здебільшого залишається поза увагою. А це прикра та недалекоглядна відсутність турботи про працівника та важливий маркер (без)відповідальності роботодавця.

Харчування медичного персоналу має бути організоване централізовано, особливо у великих стаціонарах. Якщо лікарня забезпечує безоплатний або частково оплачуваний обід, дво- чи триразове харчування для персоналу, то це вагома перевага та ефективність усієї команди. Головне — припинити практику, коли працівники медичного закладу харчуються з порцій пацієнтів. Це не тільки порушує етичні норми, а й спотворює систему. Лікарі та медсестри потребують збалансованого та гідного харчування. Задоволенням цієї потреби, з-поміж інших, може бути організація сучасних кафе та ресторанів на території лікарень.

Поява таких закладів свідчить про розвиток харчової інфраструктури в лікарнях як ще одного важливого кроку у трансформації українських медичних установ. Ба більше — про новітню культуру турботи про людину — пацієнта, медика, відвідувача. Комфортні кафе з якісним різноманітним меню, втіленими стандартами інклюзивного простору, і умовами для відпочинку є уособленням саме цієї турботи. Важливо, що медичні працівники та пацієнти мають змогу замовити їжу з цих закладів до палати чи кабінета, а також залишити відгук.

Як вирішити усі ці проблеми?

Приклад реформи шкільного харчування доводить, що системні зміни в державному секторі — цілком можливі. Потрібна політична воля та підтримка на місцях. Так у нас буде реальний шанс побудувати сучасну, прозору та ефективну систему лікарняного харчування. І, що важливо, — на це не потрібно десятиліть.

Доказом тому є спільна робота групи експертів, серед яких є й фахівці громадської спілки "Академія харчування пацієнтів", з представниками Міністерства охорони здоров’я над змінами до наказу-регулятора харчування в лікарні, котрі враховують європейський досвід і принцип "харчування — частина лікування". Головні орієнтири Наказу № 931 залишаються. Водночас іншим стане підхід до категоризації меню, добовий набір продуктів заміниться тижневим та й регламентація моделей організації харчування стане чіткішою, а управління системою харчування — компетентним і самостійнішим.

Насамперед зміни мають зробити харчування повноцінною складовою лікувального процесу — настільки якісною, щоб воно могло претендувати на пріоритетність, як медикаментозна терапія чи догляд. Адже якісне лікувальне харчування сприяє одужанню, скорочує тривалість госпіталізації та знижує ризики ускладнень. Надто, коли воно фінансується не за залишковим принципом, готується на сучасних енергоефективних харчоблоках з дотриманням стандартів HACCP, і підтримується ситим кваліфікованим персоналом лікарень.