Медреформі – так!? Як працюватимуть медзаклади вже за декілька днів?

Автор: Тетяна Галковська

Другий етап реформи почнеться за планом - 1 квітня. Керувати процесом буде, принаймні спочатку, Національна служба здоров’я України (НСЗУ), бо Верховна Рада сьогодні звільнила Іллю Ємця з посади міністра охорони здоров’я, а новим очільником призначила Максима Степанова, колишнього голову Одеської облдержадміністації. Він хоч і медик за фахом, але лікарем не працював і досвіду управління безпосередньо медициною не має.

***

Нещодавно в.о. глави НСЗУ Оксана Мовчан дала Цензор.НЕТ інтерв’ю, в якому повідомила, що реформування вторинки йтиме за тими планами і програмами, які були розроблені й ухвалені вже давно.

Тож пропонуємо інтерв'ю з заступником міністра Дмитром Луфером, який, по ідеї, повинен був піти слідом за міністром Скалецькою, але з незрозумілих причин досі залишається на посаді. Інтерв'ю записане ще на початку лютого, але, вочевидь, у МОЗ поки немає інших пояснень.

Звісно, тут не відображені зміни, які відбулись останнім часом у зв’язку з пандемією COVID-19 , але загальний план того, що нас очікує, побачити можна.

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ГОТОВА ДО РЕФОРМИ?

- Пане Дмитре, як ви оцінюєте готовність медичних закладів до другого етапу реформи?

- Майже всі лікарні автономізувались і отримали ліцензію на медичну практику, закупили та підключились до медичних інформаційних систем. Після підписання контрактів з НСЗУ їх почнуть фінансувати за тими пакетами, які вони для себе обрали.

- Що це за пакети?

- Пакетів 27. Вони включають в себе екстрену медичну допомогу, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, реабілітацію, медичну допомогу дітям до 16 років, та допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами а також окремі пріоритетні напрямки. Вони затверджені в постанові Кабміну "Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році" № 65.

Крім того, всі заклади до 1 квітня повинні були внести співробітників в електронну систему, а ті, своєю чергою, мають отримати електронні підписи, за допомогою яких будуть входити в систему та працювати в ній.

- Як буде відбуватись фінансування поліклінік та лікарень? На первинці враховують кількість декларацій, підписаних з лікарем. З вузьким спеціалістом ніхто ніяких угод не підписує.

- Є 4 моделі, за якими НСЗУ фінансуватиме медичні заклади. Є за рахунок глобального бюджету - так фінансується екстрена медична допомога. Там сплата відбувається не за фактично надану послугу, а готовність її надавати. Тобто за факт існування служби швидкої допомоги та з урахуванням кількості населення в регіоні, в якому працює ця установа.

Це дуже схоже на субвенцію, яка була. Змінюється лише те, що фінансується тепер не через субвенцію, а через НСЗУ і через контракт. Це такий певний етап зміни платника. Так само зараз фінансуються амбулаторно-поліклінічна допомога – за глобальною ставкою, тільки там розрахунок не з кількості населення, а фактично, з історичних даних. Поліклініка подає заявку, скільки вона планує надати послуг, НСЗУ її обробляє,з огляду на дані 18 та 19 років, консультуючись з департаментами охорони здоров’я, чи це реально. Бо поліклініка може завищувати свої можливості. НСЗУ також це оцінює и укладає контракт. Тобто поліклініка також отримує не за послугу, а за готовність її надати. Так буде, принаймні цього року. Наступного можливо змінимо, враховуючи вже наявні дані..

Фінансування стаціонарної допомоги буде йти за формулою "глобальний бюджет + сплата за випадок" з урахуванням базового тарифу і коефіцієнту складності. У квітні це буде 100-відсотково глобальний бюджет – з огляду на заявки, а не фактичне надання, наступного місяця буде 90% глобальний бюджет, 10% за випадок, а на кінець року виходимо на співвідношення 60% глобальний бюджет, фактично. Утримання. І 40% - сплата за випадок.

- Що саме фінансуватиметься за рахунок глобального бюджету – комуналка, зарплатня?

- Глобальний бюджет включатиме, так саме, як і випадок, медикаменти, крім тих, що закуповуються за центральний бюджет, зарплатню лікарів, а також все, що необхідно для надання послуги. Комунальні послуги, як і раніше, сплачують місцеві бюджети, бо вони мають це сплачувати відповідно до нормативних актів. Тому це просто більш плавний перехід до сплати за випадки в чистому вигляді. Бо ми розуміємо, що не всі одразу здатні переходити тільки на оплату за випадки. І цей перехід буде поступовим.

- Наступного року ця тенденція щодо поступового зменшення частки глобального бюджету триватиме, чи так і залишиться 60х40?

- Зараз не можу сказати, бо це питання планування наступного року. У нас, на жаль, крім історичних даних медичної статистики, ніяких інших даних немає. Ми хочемо спочатку отримати сам факт фіксації випадків. Як тільки почнуть фіксувати, ми будемо розуміти, яка статистика звернень, і зможемо більш точно вираховувати співвідношення і тарифи.

ТАРИФИ НСЗУ НА НАДАННЯ МЕДДОПОМОГИ РЕАЛЬНІ

- Цією ж постановою затверджені і тарифи на медичні послуги, до яких у лікарів дуже багато питань. Кажуть, вони не повністю покривають медичну послугу.

- Оплата за послугу, яка покривається НСЗУ, розраховується за базовим тарифом. Причому, одна послуга може включати фінансування з різних бюджетів. Скажімо, протезування кришталика. Операція входить в тариф, а сам кришталик ні, але є державна програма закупівлі кришталиків через центральний бюджет. Коли ми говоримо про інфаркт – всі кажуть, що там мала сума,- але стенти закуповуються за центральний бюджет і розподіляються на лікарні. Тому вартість стентів там не врахована. В ті 16 тисяч входить допомога лікаря, перебування в стаціонарі, але сам стент окремо закуповує держава.

- Але цифри дійсно невеликі. Хто зможе лікувати за таку суму?

- НСЗУ рахувала тарифи, спираючись на фактичні дані. Були взяті дані найбільш ефективних лікарень з трьох областей – Львівської, Одеської та Полтавської, і порахована вартість послуг у цих лікарнях. Тобто в країні є лікарні, які за ці кошти виконували операції. Ми розуміємо, що не всі лікарні однакові, але це реальні цифри.

- Що коїться з туберкульозними та психіатричними диспансерами? Пишуть, що через брак коштів їх взагалі не зможуть утримувати. Між тим, хворі на відкриту форму туберкульозу зараз утримуються в лор-відділеннях звичайних лікарень.

- Наразі тубдиспансери фінансуються, виходячи з того, яку кількість ліжок вони мають. Перехід на оплату за надану послугу дозволить оптимізувати бюджет та розподілити його туди, де ця медична допомога фактично надається. Всі медичні заклади, що надаватимуть послуги за пакетом "лікування туберкульозу" - отримуватимуть гроші від НСЗУ згідно з тарифом.

Тариф від НСЗУ включає діагностику, лікування в амбулаторних умовах та умовах стаціонару. До тарифу не входять протитуберкульозні препарати та тест-системи для діагностики. Їх МОЗ закуповує централізовано.

Загальний бюджет на охорону здоров’я цього року збільшено на 10%, тож побоювання щодо скорочення фінансування галузі безпідставні.

У разі, якщо медзаклад не має достатньої кількості пацієнтів, щоб покрити свої потреби у фінансуванні згідно з тарифом - у місцевої влади є декілька варіантів.

1. Дофінансовувати заклад за регіональною програмою з місцевого бюджету;
2. Перепрофілювати заклад. Наприклад, на хоспіс;
3. Об’єднати декілька послуг. Так зробили у КНП "Одеський обласний центр соціально значущих хвороб", який поєднав лікування пацієнтів, хворих на туберкульоз, та пацієнтів з туберкульозом і ВІЛ-інфекцією.

- Також були питання стосовно інфекційних лікарень. Вже визначились, яким чином їх планують фінансувати?

- Всі ці заклади охорони здоров’я працюватимуть за тими ж принципами - отримуватимуть оплату за надані послуги щомісяця за кожного пацієнта, що проходить лікування у цьому закладі. Ніхто не припиняє їхнє фінансування. Просто змінюється його принцип. Крім того, для деяких пакетів послуг передбачена оплата за "готовність надавати медичну допомогу". Тобто якщо заклад завжди готовий надати пацієнту визначену допомогу, то навіть якщо фактично сьогодні пацієнта не було, гроші заклад отримає. Враховуючи, що коригування щодо пакетів можливі протягом року, зараз ми разом з експертами обговорюємо варіант застосування цього підходу до таких сенситивних тем, як інфекційні хвороби. Адже деякі інфекційні хвороби, наприклад, мають ознаки сезонності. Крім того, є раптові спалахи вірусів, до яких ми маємо бути готові з точки зору національної безпеки.

Важливо наголосити, що всі рішення щодо мережі цих закладів ухвалює виключно місцева влада. МОЗ не має повноважень реорганізовувати, перепрофілювати чи закривати лікарні.

(Про рішення щодо фінансування інфекційних лікарень можна прочитати в інтерв’ю Оксани Мовчан для Цензор.НЕТ. – Т.Г.)

ЗА ВСЕ ЗАПЛАТИТЬ НСЗУ

- Уявімо, що людина 1 квітня приходить до свого сімейного лікаря з якоюсь проблемою, яка потребує хірургічного втручання. Скажімо, розкрити фурункул. Лікар дає направлення до хірурга; за що пацієнт має сплатити під час візиту, а за що ні?

- Якщо у людини є направлення, то ні за що сплачувати не потрібно, лікарня отримає оплату з НСЗУ за випадок, після того, як хірург несе його в інформаційну систему.

- А якщо людина потребує госпіталізації і сімейний лікар видає направлення в лікарню – там теж все буде для пацієнта безплатно, чи за щось треба буде заплатити?

- Ні за що доплачувати не потрібно.

- Ні за медичну допомогу, ні за ліки?

- Ліки, які включені в Національний перелік, враховані в тарифах. Інші ні.

- Чи готові приватні лікарні брати участь у реформі?

- Якщо ми говоримо про вторинну і спеціалізовану допомогу, то не думаю. Бо тарифи для них, все ж таки замалі. Але є, наприклад, первинка, яка хоче розширитись на консультативну допомогу, це дасть їй додаткове фінансування. Також вони зможуть брати на себе послуги там, де сплата йде саме за послугу. Наприклад, інсульт чи інфаркт. В цих випадках що комунальна, що приватна клініка буде отримувати за послугу. Так само і пологи.

СПІВОПЛАТИ НЕ БУДЕ

- Раніше приватні клініки порушували питання співоплати за послугу.

- А що вона має вирішити? Якщо ми кажемо про приватну медицину, то звертається до неї досить невеликий відсоток населення. Для них співоплата не вплине на рішення звернутись чи ні. Тариф на можливість надати консультацію розрахований на рівні 49 грн. Якщо брати тарифи приватних клінік, то за консультацію там доведеться доплатити ще мінімум 300 грн.

Тому нас більше хвилює доступ більшої частини населення до медичної допомоги, а введення співоплати може привести до того, що всі лікарні скажуть: "Безплатного немає, все тільки за співоплатою". І вийде, що більшість населення залишиться без медичної допомоги.

- А для лікарів комунальних поліклінік та лікарень 49 грн – це достатня оплата за консультацію?

- 49 грн – це не за візит. Ми не сплачуємо там за надану послугу. Ми сплачуємо за можливість надання такої послуги. Тобто, якщо нею ніхто не скористався, все одно лікарня отримає ці кошти. Це не можна порівнювати, бо це не сплата за надану консультацію.

- Але чому вони повинні отримувати кошти за те, чого не робили?

- Для того, щоб вони могли перейти на нову модель фінансування, їм спочатку необхідно накопичувати дані. Ми маємо отримати статистику, за допомогою якої потім адаптуємо тарифи. У нас за статистикою, яку я останній раз бачив, виходило, що кожен громадянин до 6 разів на рік звертається до вузького спеціаліста.

- Добре, виявиться, наприклад, що реально консультацій не 6, а 1. Що будете робити, скорочувати лікарів?

- Це питання не кількості лікарів, а скільки ми будемо сплачувати за консультацію. А питання кількості лікарів вирішуватиме місцева влада та директор лікарні. В первинці це все вже відбулося, відрегулювалось навантаженням. Там є верхні граничні нормативи, але немає нижніх, і на первинці лікарі отримують нормальні зарплати.

- Читала десь у медичних групах, що почався відкат по зарплатні.

- Такого не може бути, бо тарифи не змінились, НСЗУ сплачує стільки ж, як і  минулого року. Там є питання колективного договору закладу. Якщо вони змінили модель преміювання або щось інше – це можливо. Також можливо, що власники вирішили якісь кошти реінвестувати, скажімо, в обладнання. Спершу тенденція була така – "все пустимо на зарплатню". Потім приходить розуміння, що є якість поточні витрати, які теж треба фінансувати з тих самих коштів, бо інших немає.

СКІЛЬКИ ОТРИМУВАТИМЕ ЛІКАР ВТОРИНКИ?

- А є якісь розрахунки, скільки отримуватиме лікар вузької спеціалізації після введення другого етапу реформи?

- Якщо ми кажемо про сплату за випадок, то це залежить від кількості випадків. А зараз сказати, скільки буде випадків, ми не можемо. Оплати мають бути врегульовані через колективні договори між керівництвом та працівниками.

- Навіть приблизно? Є якісь граничні рівні?

- Немає. Лікар може оперувати, скільки хоче, хоч 1000. Загальний бюджет на фінансування системи став більше. Ми кажемо про їх перерозподіл. При цьому, у нас є лікарні, у яких стає більше фінансування, і є, безумовно, ті, де стає менше. Але це моделювання за даними 2018 року. Навіть у 2019 році вже інша статистика, а фактично у 2020-му буде зовсім інша.

Тобто, якби вона працювала у 2018, то були б такі цифри. Є лікарні, які виграють, і їх досить багато. Але так, є ті, які програють. І тоді питання – можливо вони занадто великі? Можливо, вони гірше працюють з пацієнтами.

Були думки про мінімальні кількості пологів, щоб не приймали пологи там, де 50 пологів на рік, тобто одні пологи на тиждень. З медичної точки зору в таких пологових не варто народжувати. Там немає практики в лікарів, і навіть не вони в цьому винні. Але цю норму зараз прибрали. І це питання врегульовано лише фінансово.

- Це МОЗ даватиме рекомендації?

- Вони самі повинні вирішувати. Але з огляду на те, що ми сплачуємо за пологи, то їм просто не вистачить фінансування, щоб так працювати.

- Але на місцях не вважають, що не зможуть не те що підвищити зарплати лікарям, а й утримати на сьогоднішньому рівні. Знайшла багато повідомлень з різних регіонів, де місцева влада відкрито заявляє про скорочення та зниження зарплатні для тих, хто залишиться. Можете це прокоментувати?

- Загальний бюджет на охорону здоров’я цього року збільшено на 10%, тож побоювання щодо скорочення фінансування безпідставні. А діяльність місцевих влад частково викликана бажанням "грати на випередження". Але це не має логічних підстав.

ПРОГРАМУ "ДОСТУПНІ ЛІКИ" ПЛАНУВАЛОСЬ РОЗШИРИТИ

- Що зараз на селі? Що з віддаленими селами, де, мабуть, і інтернету немає? Чула, що проєкт стосовно сільської медицини згорнули.

- З інтернетом у нас зараз менше проблем, ніж 2 роки тому. В нас є карта покриття первинки від НСЗУ, яка показує, що в цілому покриття досить гарне. Лікар на відстані 7-10 км майже всюди є. Це також далеко. Ми зараз думаємо, щоб інтегрувати і медсестер в систему. Проаналізувати і змінити роль медсестри і зробити можливим, щоб медсестра виконувала якийсь функціонал. Є один проєкт по мобільних амбулаторіях, коли лікар може приїжджати в село.

Але більша проблема, на мій погляд, зараз з ліками, бо багато рецептів, які виписані в сільській місцевості, так і не були пред’явлені в аптеках, тобто за ними не отримані ліки. Бо там немає аптеки. Ми кажем зараз про програму "Доступні ліки", де сама людина не сплачує за медикаменти, однак в неї при цьому може не бути можливості отримати ліки. Про це ми думаємо зараз, і якесь рішення буде цього року.

- Мабуть, якісь аптечні пункти…

- Так, але треба думати над доставкою, зберіганням, умовами…

- До речі, про програму "Доступні ліки". Чи не планується її розширення? Експерти фармринку вважають, що доступними наші ліки стануть лише тоді, коли держава почне впливати на 30-40 відсотків роздрібного ринку.

- Ми готові його збільшувати, але тільки за однієї умови. Ми будемо вводити туди ще позиції тільки тоді, коли розумітимемо, що у нас вистачить фінансування на покриття стовідсоткової потреби. Для цього нам необхідно оцінити потреби. У нас буде розширення по електронних рецептах, бо зараз потреби ми оцінюємо за аптечними даними – скільки відпущено. Це не зовсім реальні дані. Ми не знаємо, чи всі ці ліки призначені лікарем, чи людина купила сама. Також ми не знаємо, скільки призначено, але людина не купила. Коли у нас будуть електронні рецепти повноцінні всюди, то ми розумітимемо повний обсяг призначень. Тоді ми зможемо додавати певні позиції, бо вони затребувані, вони допомагають, в них доведена ефективність, ми розуміємо, скільки їх потрібно і ми можемо закрити це на 100%.

- І коли будуть електронні рецепти на всі ліки?

- Можливо, до кінця року будуть.

КРИТЕРІЇ ЯКОСТІ РОБОТИ ЛІКАРІВ

- Чи планується якийсь контроль за дотриманням лікарями протоколів лікування? Багато з них досі виписують пацієнтам ліки без доведеної ефективності.

- Протоколи у нас дозволені до використання міжнародні. На мій погляд, ми прийдемо до певної моделі оцінки якості. Чи буде лікар зацікавлений у кількості пролікованих випадків? Так. Чи буде, наприклад, НСЗУ відслідковувати повторні госпіталізації того самого випадку? Так. Цього року буде лише довідкова інформація, а з наступного року, скоріше за все, це буде впливати на оплату. Бо це для НСЗУ як додаткові витрати, яких не мало бути. Вони мають слідкувати, щоб не було перевитрат. Це вплине на якість.

МОЗ, зі свого боку, будуватиме моделі якості. Цього року ми первинкою будемо займатись – з точки зору оцінки якості на первинці, бо там вже минув рік з нового формату фінансування і можна робити висновки та будувати певні моделі. А наступного року будемо займатись спеціалізованою та вторинною медичною допомогою, моделями оцінки якості. Але фінансування і якість – це не напряму пов’язані речі. Ми маємо, навпаки, балансувати, щоб лікар, наприклад, бажаючи заробити більше коштів, не призначав щось додатково, або, навпаки, не ігнорував складні випадки, бо за них доплата не така велика. Це не дуже легко. Тим більш, що зараз не точна статистика, і перший рік ми будемо набирати цифри, з якими пізніше почнемо працювати.

- Які можуть бути критерії успішної роботи з пацієнтами?

- Зараз основний критерій – це вільний вибір лікаря. Пацієнт обирає, до кого йому йти. Якщо йому не подобається надана послуга, він має можливість змінити лікаря. Крім того, ми зараз працюємо над розробкою критеріїв оцінки якості надання медичної послуги.

- Ви вважаєте, що тих грошей, які виділені з бюджету, вистачить на повне фінансування галузі? Бо якщо порівняти відсоток ВВП, то цього року на медицину піде менше грошей, ніж минулого.

- Міністерство охорони здоров’я має можливість реалізовувати реформу виключно в рамках того бюджету, який затверджений Верховною Радою. Наше завдання – максимально ефективно використати ті гроші, що є зараз у бюджеті для надання якісних медичних послуг всім верствам населення.

 Тетяна Галковська, Цензор. НЕТ