Не варто автоматично поширювати світову статистику психічних розладів на Україну, бо наша війна ще триває, - психіатр Олександр Лисяний
Окрім всіх випробувань які українці пережили під час Холодомору, минула зима зробила явною іншу проблему – по міських багатоповерхівках живе чимало самотніх людей зі значними ментальними порушеннями, однак дієвої медичної і соціальної підтримки вони не отримують. Про існування таких людей сусіди дізнавалися, коли вони затоплювали цілий стояк або блокували доступ до комунікацій у своїй квартирі.
Існує міф, що медична реформа в Україні скасувала примусове лікування психічно нездорових, тому у безвиході опиняються не лише хворі, але й люди, що живуть поруч. Водночас, про те, як працює нова система психіатричної допомоги, суспільство, переважно, не знає.
Куди звертатися і як добитися лікування для тих, хто його потребує, але цього не визнає, не шкодячи? Де і чому система не спрацьовує? Чи можливо убезпечитися від терактів на кшталт того, що зробив "голосіївський стрілець, і як мала би діяти система в таких випадках?
Лікар-психіатр, психотерапевт, аспірант НМУ ім. О.О. Богомольця Олександр Лисяний погодився розмовляти з Цензор.НЕТ на дуже непросту тему.
МОЖЕ ВИНИКНУТИ СТРАХ ГУЧНИХ ЗВУКІВ, ТРИВОЖНІСТЬ ВІД ПОСТІЙНОГО ЧИТАННЯ НОВИН, АЛЕ САМЕ ПО СОБІ ЦЕ ЩЕ НЕ ГОВОРИТЬ ПРО РОЗЛАД
- Зараз прийнято вважати, що всі, хто лишився в Україні під російськими атаками, так чи інакше мають ментальні розлади. На вашу думку, наскільки це так? Як людині самій для себе зрозуміти, що їй потрібна допомога не психотерапевта, а саме психіатра?
- Я точно не погоджуюся з тим, що всі, хто лишився в Україні, мають психічні розлади. За статистикою ВООЗ, кожна п'ята людина серед населення, що пережило воєнні конфлікти, має психічні розлади. Тобто це не 100%, а близько 20%. Найчастіше ідеться про тривожні та депресивні розлади. Іноді це стани, які існували до війни та загострилися на тлі воєнних дій, або людина втратила можливість отримувати лікування. У лютому-березні 2022 року багато пацієнтів мені говорили, що в них залишилось 10 таблеток, питали, що їм робити далі, бо не могли дістати необхідні ліки.
Цю світову статистику не варто автоматично поширювати на Україну, тому що в нас ситуація війни ще триває, відбувся певний період адаптації. Страх, горе, злість, виснаження в таких обставинах абсолютно нормальні. Під час війни може порушуватися сон, може виникнути страх гучних звуків, тривожність від постійного читання новин, але саме по собі це ще не говорить про розлад.
Існує поняття психологічного дистресу. Це стан постійного значного емоційного напруження. І можна говорити про те, що більшість українців дійсно перебувають в цьому стані. А поняття психічного розгляду - це стан, коли людина не справляється самостійно.
- Тож коли треба звертатися до психіатра?
- Звертатись по допомогу треба тоді, коли вже є виражені симптоми, коли вони тривають якийсь час і суттєво впливають на життя людини.
Тобто коли людина не може відновити свій сон, втрачає інтерес до звичних речей, їй дедалі важче працювати, дедалі складніше доглядати за собою, спілкуватися з родиною, з друзями. У таких випадках дійсно варто звертатися до фахівця для оцінки стану. При цьому дуже часто, коли людина врешті доходить до фахівця, то на консультаціях звучить: "Ну я ж продовжую працювати, ну наче все добре, звідки воно взялося?"
Тому не варто самостійно визначатися з тим, є у вас діагноз чи немає. Можна почати з психолога, можна почати з сімейного лікаря - якщо слово "психіатрія" лякає. Для початку сімейний лікар може призначити легкі препарати - і цього буде достатньо. Можна піти до психолога, він надасть рекомендації, техніки заспокоєння, релаксації, дихання. Комусь це допоможе.
Якщо вже дійсно стан складніший, тоді можна звертатися до психіатра. Психіатр оцінить стан здоров'я, встановить діагноз, визначить схему та тривалість медикаментозної підтримки, якщо в цьому є потреба. Або, можливо, буде потреба не в медикаментозному лікуванні, а у психотерапії.
Якщо трапляється невідкладна ситуація, а близька вам людина не усвідомлює свого стану: висловлює суїцидальні наміри, вчиняє реальні дії для суїциду, або людина втратила контакт з реальністю, має сплутану мову, сплутану свідомість, надмірну активність, або галюцинаторні переживання, не спить кілька днів - тоді це становить загрозу життю, і не треба зволікати, а варто відразу звертатися на 103. Тільки лікарям варто максимально простими словами описати стан людини, а не говорити, припустімо: "Мій чоловік здурів".
- Після радянського досвіду в Україні психіатрична допомога досі лишається стигматизованою. Що б ви сказали людям, які бояться іти до психіатра?
- Я б не описував сьогоднішню ситуацію лише через призму радянського досвіду. Страх, упередження дійсно все ще існують, але у своїй практиці я бачу певні зміни. Дедалі більше людей можуть вільно звертатися до психолога, до психіатра, і не бояться про це говорити. Особливо це помітно серед покоління, яке народилося і виросло у незалежній Україні.
А тим, хто вагається я сказав би, мабуть, що консультація психіатра – це насамперед можливість зрозуміти, що з вами відбувається, і обговорити варіанти допомоги. Консультація не означає автоматичну госпіталізацію, позбавлення права керувати авто чи права працювати. Завдання сучасної психіатрії – допомогти людині відновити своє самопочуття, здатність жити. Якщо щось не зрозуміло під час консультації, можна попросити пояснити іншими словами.
РАЗОМ ЗІ СКОРОЧЕННЯМ ЛІЖОК МИ ВТРАТИЛИ МОЖЛИВІСТЬ МАТИ ДОСТАТНЬО ЧАСУ, ЩОБ СПОСТЕРІГАТИ ЗА ПАЦІЄНТОМ
- Лікарі психіатри є майже в кожній амбулаторії. Наскільки, на вашу думку українські психіатри сьогодні працюють за найновішими стандартами?
- Я думаю, що рости завжди є куди. Існують міжнародні протоколи, вони є у вільному доступі. Кожен, хто цікавиться сучасними знаннями, сучасною психіатрією, може ознайомитися з ними. Навіть якщо ви не володієте вільно англійською мовою, то сьогодні є можливість перекласти веб-сторінку українською.
Щодо професійного рівня психіатрів, то це питання до конкретної людини. Якщо лікар зацікавлений в навчанні, у поглибленні своїх знань, у розширенні власних можливостей допомогти тому, хто до тебе звертається, то така людина шукатиме інформацію, цікавитиметься, відвідуватиме конференції. Головне - мати бажання.
Також згадаю про програму ВООЗ - mhGAP. Вона була створена для того, щоб розширити доступ до психіатричної допомоги. За цією програмою пройшли навчання велика кількість саме неспеціалізованих медичних працівників. І тому якщо ви прийшли на консультацію до лікаря, але бачите, що ваші питання ігнорують, - ви вправі звернутися до іншого лікаря.
- Навіть онлайн зараз є така можливість.
- Ще пандемія нас всіх навчила працювати онлайн, а зараз це взагалі абсолютно нормальне явище. Половина мого амбулаторного прийому – це онлайн.
- Багато говорять про те, що стара система психіатричної допомоги зруйнована, а нова ще не побудована. Усі пам’ятають про т. зв. каральну психіатрію в СРСР, натомість часом натякають, що сьогодні чимало людей, які потребують лікування психіки, дієвої допомоги не отримують, при цьому наражаючи на небезпеку не лише себе, але й інших. Яка ваша думка з цього приводу?
- Проблема дійсно існує, але говорити, що система зруйнована і наново не побудована - це занадто категорично. Головна проблема – безперервність лікування й доступ до допомоги. Я підтримую ідею, що лікування має бути поруч із місцем проживання. Чим ближче до дому людина отримує допомогу, тим це краще для неї. Тобто ми маємо не одну обласну лікарню, куди всіх привозять, а кілька невеличких відділень максимально близько до громади.
- У чому була суть реформи?
- Суть реформи в тому, щоб скоротити ліжка в стаціонарі і розширити амбулаторну допомогу. Це про альтернативу, про доступність амбулаторного лікування, про доступність кризової допомоги, про соціальний супровід, про догляд за тими, хто його потребує. А на практиці відбулося так, що ліжка ми скоротили, але амбулаторну службу належним чином побудували далеко не скрізь.
Як працювала попередня система? Психіатрична лікарня часто займалась не лише лікуванням, а й виконувала певну соціальну функцію: там допомагали відновлювати документи, оформлювати соціальні виплати, вирішувати питання подальшого проживання. Після виписки інформацію передавали дільничному психіатру. Тобто була така безперервність допомоги. Важливо було враховувати цей досвід і зберігати в подальшому.
Дійсно, були вади системи, коли людей могли місяцями утримувати в лікарнях, або коли рідні на роки поміщали в лікарню свого родича без підстав тримати його там. Тобто реформа була направлена, щоб усунути зловживання зі сторони лікарів, які перетримували пацієнтів, і зі сторони людей, які намагалися позбутися неугодних собі.
Але тепер разом зі скорочення ліжок ми втратили можливість мати достатньо часу спостерігати за пацієнтом. Відгук на антидепресанти відбувається через 2-3 тижні після початку прийому, тому важливо було б мати цей час для спостереження за пацієнтом у стаціонарі. Це дійсно вийшло за принципом "спочатку ми все розвалимо, а потім побудуємо щось нове". І зараз ми на етапі того будування.
- Як успіхи процесу? Чи розвивається амбулаторна допомога?
- Амбулаторна допомога змінилася. Були створені мультидисциплінарні команди, куди входять, наприклад, психіатр, психолог, соціальний працівник. Вони займаються у тому числі виїзною допомогою. Зазвичай налагоджується співпраця з сільським головою, дається оголошення, що в такі-то дні буде ця команда приїжджати у село. І, власне, такі послуги теж роблять доступною допомогу. Комусь може бути достатньо таких регулярних консультацій.
Також створені центри ментального здоров'я при багатьох лікувальних закладах. Там можна отримати консультацію психологічну або психіатричну, отримати рецепт, якщо це потрібно. Центри ментального здоров'я можуть надавати допомогу і за принципом денного стаціонару.
Основне питання – це фінансування, яке має покривати витрати на лікування. Наприклад, був час, коли в лікарнях тримали купу безхатьків. По факту, в них може не бути діагнозу, але їх не було куди дівати. Стара система "дозволяла" помістити їх в лікарню і вони там жили. Нова система цю "діру" прикрила. Але знищивши щось, потрібно створити, а створено не було. Тому виникає така ситуація, що опиняються люди на вулицях, а допомоги не отримують.
В УКРАЇНІ НЕМАЄ ДІЄВИХ ПРАВИЛ ВЗАЄМОДІЇ МІЖ РІЗНИМИ СЛУЖБАМИ – ПОЛІЦІЄЮ, МЕДИЧНОЮ, ПСИХІАТРИЧНОЮ
- Якщо говорити про питання превенції важких ментальних розладів і наслідків, які вони несуть суспільству, то на думку одразу спадає масовий теракт 18 квітня у Києві. Т. зв. "голосіївський стрілець" Дмитро Васильченков убив 6 людей. Цей випадок показав проблеми у психіатричній превенції. Чи можливо було б заздалегідь виявити потенційного злочинця? Якою мала би бути система і як мала би складатися співпраця поліції та психіатрів?
- Ви праві у тому що має бути співпраця різних служб. У багатьох країнах є співпраця між поліцією, медичною, психіатричною, пенітенціарною службами. Їхнє головне завдання - оцінити ризики, загрози. Тобто не так, як це відбувається в Україні, - брати ізольовано моменти за спеціалізацією кожної служби і не обговорювати з іншими службами.
Повинна бути можливість ділитися цією інформацією на законних підставах один з одним. Наприклад, якщо до психіатра звертається людина, щодо якої було домашнє насильство, то поліція повинна реагувати. І навпаки, коли у поле зору поліції потрапляє людина, в якої є підозра на проблеми зі здоров’ям, прояв агресії в періоди загострення, то автоматично підключається психіатр.
- Чи мали ви як лікар досвід співпраці з поліцією?
- Так, мав. Він різний. Коли я працював на психіатричній бригаді швидкої, то виникали ситуації, де людина, яка виявляла ознаки психічного розладу, була агресивною. Поліція завжди відгукувалася, приїздив наряд поліції, і ми разом мали можливість оглянути цю особу або відвезти на госпіталізацію до лікарні.
Водночас, коли я працював завідувачем відділення для примусового лікування в обласній психіатрії, то достатньо часто виникали труднощі з організацією супроводу пацієнтів для виконання судових рішень. Одні підрозділи поліції посилалися на те, що в них немає ресурсів - автомобілів, пального, людей і так далі. Інші підрозділи навпаки відгукувалися і знаходили можливість допомогти. Тобто багато залежало від конкретних людей, оскільки немає дієвих правил взаємодії, закріплених нормативно чи законодавчо.
- "Стрілець" довго лишав дописи з відповідним змістом у Фейсбуку. Є думка, що особи, які лишають такі свідчення у соцмережах, найімовірніше до активних дій не перейдуть. Наскільки це так?
- Я думаю, що спиратись на припущення, коли йдеться про безпеку, не зовсім добре. Те, що людина публічно пише про насильство, не виключає подальшого нападу, але якщо це не поодинокий допис, то не довго гадати, що вона готується щось вчинити. Сам по собі один допис нічого не дає. Кожен з нас в якийсь емоційний момент може висловитися погано з певних питань.
СБУ автоматично не буде за всіма громадянами слідкувати й аналізувати їхні соцмережі. Тому в таких випадках, певне, важлива реакція тих, хто бачить такі дописи. Можна зберегти це посилання, зробити скріншот, щоб було видно дату, дані цієї людини. А далі - повідомити кіберполіцію чи поліцію, можливо, СБУ, потім – справа за реакцією цих служб.
Головне правило, якщо ви бачите такі дописи в інтернеті - не провокувати автора, не починати йому погрожувати у відповідь, не домовлятися про зустріч. Для перевірки цієї загрози існують конкретні служби.
- "Стрілець" отримав дозвіл на зброю, маючи на руках висновок приватної психіатричної клініки. Виникають два питання. Перше: чи варто довіряти у цьому процесі приватним клінікам? Друге: якою мала би бути психіатрична експертиза при видачі дозволу на володіння зброєю?
- Без матеріалів справи ми можемо лише здогадуватися про деталі. Але я думаю, що форма власності сама по собі не може визначати надійність або ненадійність такого висновку. І державні, і приватні психіатри повинні діяти в межах своїх повноважень, проводити реальне обстеження.
На практиці я не був дотичний до видачі таких висновків, але наскільки я знаю, це більшою мірою формальний огляд. Тобто вам ставлять кілька запитань, якщо у вас раніше не було потрапляння в поле зору психіатрії, то дозвіл на зброю ви отримаєте.
Тому знову згадаю про важливість повноцінного обміну інформацією між різними службами. Щоб лікар, який видає дозвіл, міг побачити, чи є інформація в базі поліції про цю людину. Однак після медичного висновку ще має бути навчання, певний іспит, оформлення документів. І проблеми можуть проявитися на цих етапах. А на момент огляду людина могла дійсно ні на що не скаржитися.
ПІДСТАВИ ДЛЯ НЕДОБРОВІЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ – ТЯЖКИЙ ПСИХІЧНИЙ РОЗЛАД
- Однак є навіть люди, що приховують свій діагноз від інших, або відмовлялися від лікування. Неозброєним оком видно, що на вулицях є люди, яким швидше за все ментальна допомога потрібна. Але вони самі цього не визнають, або приховують, або відмовляються. Деякі них відкрито слухають російську пропаганду, і ми не знаємо, що у них в голові.
Водночас минулої зими ми побачили, як багато самотніх, особливо літніх, людей з ментальними проблемами потребують допомоги, але не отримують її. При цьому страждають люди довкола (скажімо, коли з квартир ментально нездорових людей вода заливає весь під’їзд, розходиться сморід чи постійно лунає крик). Як діяти у таких випадках? В Україні фактично відсутня примусова психіатрія. Чи правильно я розумію, що наразі шлях лише через суд – це довго, і мало хто погоджується на таку судову тяганину.
- Випадки і ситуації, в яких психіатричну допомогу можуть надавати без згоди, передбачені українським законодавством. Але тут важливо розрізняти обставини. Є психіатричний огляд без згоди, є недобровільна госпіталізація, є примусові заходи медичного характеру в рамках кримінального провадження. Це все різні процедури.
Підстави для недобровільного лікування - це тяжкий психічний розлад, коли людина не здатна подбати про себе, створює реальну загрозу комусь. Якщо до конкретики перейти, то найпростіший приклад ви вже навели: людина заважає цілому під’їзду. Однак якщо вона якось себе не так поводить, то це ще не тотожно діагнозу. Якщо людина виявляє ознаки психічного нездоров'я, то сусіди можуть написати колективне звернення до районної психіатричної служби з проханням про огляд. Ну і нагадаю, що лікарям треба висловлювати не припущення, а перераховувати конкретні дії людини, в якої підозрюють хворобу. Врешті можна залучити якогось районного депутата для цього.
Якщо психіатру в районному закладі перераховані вами обставини здаватимуться достатніми для того, щоби припустити наявність психічного розладу, то він може сам приїхати на місце. Якщо людина відмовляється від госпіталізації, це все можливо лише за рішенням суду.
- Є популярна думка, що варто написати в поліцію чотири заяви на людину, щодо якої є підозра на психічні розлади, і тоді поліція передає інформацію психіатрам. Такої практики немає зараз?
- Такої норми і не було ніколи, це міф. Достатньо навіть одного звернення, але колективного. Сусіди чи родичі людини, яка порушує суспільний порядок, звертаються колективно до поліції. Поліція має зафіксувати звернення чи виїхати перевірити. Для чого ці потрібні звернення? Для того, щоб коли районний психіатр все-таки погодиться з тим, що в даному разі є ознаки психічного розладу, то повинен мати підстави для того, щоб оформити документи до суду. Тобто він не може їх оформити тільки на підставі того, що є хвора людина. Він додає документи про те, що неодноразово порушувався громадський порядок, викликали поліцію.
При цьому дійсно особа має становити реальну небезпеку собі або оточенню. Сімейний лікар, соціальні служби своєю чергою у письмових зверненнях все це описують по фактах: у людини відсутні вода, газ, світло, тепло в помешканні, відсутня їжа, діти недоглянуті. І тоді весь механізм запускається. Але він бюрократичний, ці шестерні повільні.
- Це якщо є розуміння, що потрібна допомога. А якщо самотня людина просто у квартирі зачинена, то ніхто і не знатиме.
- Так, є момент, що сьогодні люди навіть не знають, хто поряд з ними живе, і навіть не вітаються, коли разом в ліфті їдуть. І тоді дійсно незрозуміло, але якщо звідти чути якийсь сморід, чи, наприклад, тривожні звуки, то це вже причина звернутися хоча б у ЖЕК чи ОСББ, поліцію, ДСНС.
МИ ДО ПІВНОЧІ ДРУКУВАЛИ ВСІ ДОКУМЕНТИ, ЗРАНЕЧКУ ПРИВЕЗЛИ ЇХ В СУД. А СУДДЯ ПОПРИ ВИСНОВОК ТРЬОХ ПСИХІАТРІВ СКАЗАВ: "ВІН ЗДОРОВИЙ"
- Наскільки тривалими є судові розгляди щодо примусового лікування? Згадаймо нашумілу історію Заріни Майер, яка сталася давно у Костянтинівці. Жінка з недіагностованою шизофренією фактично довела до смерті старшу дочку, а потім кілька років разом з меншою дочкою жила поруч з її трупом. Ніхто з відповідних служб не відреагував, хоча явно вбачалися обставини, в яких мешкає менша дитина. Зараз ця вже доросла дочка – Заріна - перевезла матір у Київ, винайняла їй квартиру, але ментально хвора жінка заважає сусідам, при цьому відмовляється від лікування. Дочка написала розпачливий допис про те, що довгий час добивається через суд лікування для матері. Тож це дійсно довга процедура навіть у таких однозначних випадках?
- Наскільки я знайшов інформацію у ЗМІ, то в листопаді 2025 цій жінці оголосили підозру і десь у січні прокуратура подала документи на рішення про примусові заходи медичного характеру. У травні була винесена постанова суду про те, щоб помістити цю жінку до психіатричного закладу в рамках саме кримінального провадження.
Тобто це ще не остаточна ухвала. Коли мова йде про кримінальне провадження, то є такий захід безпеки як стаття 508 КПК. Він передбачений, коли людину, яка виявляє психічні розлади і над якою ще триває слідство, можуть помістити у психіатричний заклад на момент розгляду справи. За виконання цих рішень відповідає пенітенціарна служба.
Отже, від подання прокуратури до постанови суду минуло десь пів року. Так, це час, але система має захищати тих, хто страждає від неадекватної поведінки потенційного хворого, але разом з тим і має захищати від необґрунтованого примусу. У цьому конкретному випадку більш-менш зрозуміла ситуація, але може бути така історія, де родичі просто хочуть когось, хто їм заважає, помістити в психіатричний заклад. Саме тому все робиться через суд. Суд не є психіатром, але суд може залучити психіатра, комісію психіатрів для проведення огляду.
У принципі тоді, коли я працював в системі примусової психіатрії, строки розгляду були приблизно такими ж – пів року, іноді рік.
- Це можна якось пришвидшити? У мене складається враження, що ефективної превенції не відбувається через те, що перед профільними службами стоять нереальні строки і завдання.
- Я не депутат і мені важко судити, але ці питання мають простіше проходити. Тобто, можливо, щоб уникнути зловживання, варто розширити склад спеціалізованих комісії, долучити туди соціальну службу, представника громади. Але при цьому має бути простішим механізм, щоб людину, яка потребує допомоги, можна було швидше госпіталізувати.
За нинішнім законодавством, навіть якщо ми якимось чином людину без її згоди поклали, у психіатра є 24 години, щоб подати документи до суду. Знову ж таки, чи суд розгляне за 24 години? А якщо згадати, що під час тривоги суд не працює, то зрозуміло, що це практично нереально. Я думаю, що було би добре, якби цей інтервал був збільшений.
- Інший випадок, який набув резонансу і підштовхує замислитися, - напад з побиттям на дочку журналіста Олександра Швеця на зупинці громадського транспорту. Наскільки зрозуміло, це зробив психічно хворий чоловік. Поліція його затримала. Там дали зрозуміти, що передали його психіатричній бригаді, а та вочевидь відпустила, бо він має встановлений діагноз. Він і далі ходить містом та становить небезпеку для оточуючих – чинники, які важливі для примусового лікування. Як мало би бути у даному випадку, якщо ми говоримо про ефективну превенцію?
- Бачите, знову і знову повторюється проблема, про яку ми говоримо – співпраця різних служб. Я не бачив ні історії хвороби цього чоловіка, ні юридичних матеріалів, тому зараз фантазую. Психіатрична бригада бере таку людину, привозить її в психіатричну лікарню. Там з цим чоловіком говорить черговий лікар-психіатр і каже йому: ставте підпис про госпіталізацію добровільно. Той відмовляється. А які психіатр має підстави його затримати? Агресивні дії? Припустімо, психіатр бере на себе відповідальність госпіталізувати його недобровільно. Збирає документи протягом доби, подає до суду. Суд каже: він дійсно скоїв правопорушення, але це юрисдикція поліції - легкі тілесні ушкодження, - тому причин нема тримати його в психіатричній лікарні. Все, лікарі зобов’язані виписати його в той же день.
У мене подібна історія була в практиці на Київщині - коли людина, яка раніше лікувалася в психіатричному стаціонарі, відмовилась від лікування. З часом стан погіршився, він агресивно поводився по відношенню до сусідів, до родичів. Його привезли, він відмовляється підписувати згоду. Ми бачили, що він хворий, тому його госпіталізували. До півночі друкували необхідні документи, зранечку відвезли в суд.
Суд невдоволено призначив засідання, ми привезли цього пацієнта. Відбулося слухання, в кінці засідання суддя каже: він здоровий, ви не маєте права його затримувати. У мене були квадратні очі, адже три психіатри підписались, що він нездоровий, раніше лежав у лікарні.
Але в більшості випадків, зазвичай, процедура працює. Тобто ти привозиш людину, і якщо всі документи оформлені належним чином, є підтвердження і зі сторони медицини, і зі сторони поліції, що людина скоїла злочини, то суд задовольняє цю постанову.
- І що далі робити, коли суд передає це поліції?
- Далі має відбутися просто розслідування в рамках легких тілесних ушкоджень. Будуть судові розгляди, на якомусь етапі подадуть клопотання про його психічний стан, його огляне судово-психіатричний експерт. Скаже, що він дійсно хворіє. Тоді взагалі до нього не можна застосовувати покарання, тому що Кримінальний кодекс – це про покарання. До нього мають бути застосовані заходи медичного характеру. Легке тілесне не є важким злочином, тому буде амбулаторна примусова психіатрична допомога. Тобто він має кожен місяць приходити до психіатра і приймати лікування.
- А якщо цей чоловік уже ходить кожен місяць до психіатра?
- Значить, він швидше за все і знаходиться на амбулаторному лікуванні. І все, повертаємося до початку – до мережі і якості амбулаторного лікування.
ІНТЕРНАТИ Й БУДИНКИ ДЛЯ ЛЮДЕЙ З ПСИХІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ ПЕРЕВЕЛИ НА САМОФІНАНСУВАННЯ
- Це замкнене коло… Тут питання, якщо пацієнт переступає межу і починає становити загрозу. Чи можна це передбачити?
- Є такі психічні розлади, які навіть без лікування не будуть становити загрози. Вони будуть просто потихеньку заглиблюватись в хворобу. Я не дуже люблю так говорити, але наведу приклад шизофренії, якої всі бояться. Суть хвороби не в тому, що людина агресивна. Суть хвороби в тому, що в людини руйнується зв'язок із зовнішнім світом і вона дедалі більше занурюється всередину себе і своїх хворобливих переживань. Наприклад, така людина 10-15 років хворіє. У неї немає нікого з родичів, вона опинилась на вулиці - наприклад, хтось забрав в неї житло. Вона нікому не загрожує. Ходить, говорить постійно сама з собою, не миється, їжу по смітниках шукає. Які причини її покласти в лікарню - суто з соціальної точки зору і з людської?
- Наприклад, якщо вона лякає дітей на дитячому майданчику – це мій недавній досвід. Дійсно, цього факту для госпіталізації мало, але що в нашій системі охорони здоров’я для таких людей передбачено? І врешті відомі випадки, коли психічно хворі батьки вбивали власних дітей. Та і в принципі, людині явно потрібна допомога. Ось, я одразу три причини згадала…
- Я згоден, що такими людьми має хтось опікуватися. Має бути соціальна служба, будинки для людей з психічними розладами. За новою системою ми не можемо, скажімо, відновити в лікарні такій людині документи, оформити пенсію і направити в інтернат, тому що для цього треба пів року.
- Інтернатів, я так розумію, майже не лишилося.
- Їх теж поскорочували й перевели з державного фінансування на самозабезпечення. Та навіть якщо всю пенсію по інвалідності буде інтернат забирати, цього не вистачить на утримання. Тобто такі інтернати хтось має утримувати - громада, меценати.
НЕ КОЖЕН КРИВДНИК ДИТИНИ МАЄ ПЕДОФІЛЬНИЙ РОЗЛАД І НЕ КОЖНА ЛЮДИНА З ТАКИМ РОЗЛАДОМ ВДАЄТЬСЯ ДО ЗЛОЧИНУ
- Питання педофілії. Правоохоронці почали більше говорити про злочини щодо дітей, і часом лунає думка, що таких злочинів побільшало. Особисто я думаю, що так було завжди, просто поліція краще стала працювати в цьому напрямку, і це виноситься на загал.
- Загалом останні років 10, ми все-таки, дедалі більше маємо сексуальної просвіти. Дітям говорять про сексуальність, про межі, про "правило трусиків" і так далі. І тут не те, щоб злочинів стало більше. Я також думаю, що їх не побільшало. Просто коли дитина знає, що так не можна, то більша вірогідність, що вона про це розповість.
Інша річ, коли з дитиною ніхто про це не говорив, або, не дай Боже, взагалі в тій сім'ї нікому діла нема до дитини, аж тут з'являється людина, що проявляє до неї інтерес, приділяє її увагу, "грається з дитиною" в "секрет". Потім вона все-таки розуміє, що це неправильно.
- Відомо про не один випадок, коли люди, що вчиняли сексуальні злочини проти дітей, відсиділи строк, вийшли на свободу і знову вчиняли аналогічні злочини. Якщо визнано, що хімічна кастрація не ефективна, то чи варто запровадити для таких людей довічне ув’язнення? Якою мала би бути система?
- Варто розрізняти сексуальний злочин проти дитини і педофільний розлад як такий. Це невзаємозамінні поняття. Діагноз потребує клінічної оцінки, злочин - правового встановлення. Не кожен кривдник може мати педофільний розлад, і не кожна людина, в якої такий розлад можна діагностувати, вчинятиме насильство. Наприклад, цілком можлива ситуація, де людина розуміє, що вона відчуває збудження до дитини і людина страждає від того. Така людина приходить до психіатра і каже: "Я страждаю, зробіть щось, я не хочу нашкодити дитині, у мене в самого чудові діти".
На рахунок хімічної кастрації - не те, щоб вона не працювала, все-таки це гормональна терапія, яка знижує вироблення тестостерону і знижує статевий потяг. Це якщо ми говоримо про історію, де людина свідома.
Але чи вбереже примусова хімічна кастрація того, хто вже скоював насильство над дітьми, від подальших злочинів? Навряд. Він може зробити це насильство іншим чином. Тому якщо ми говоримо про лікування таких розладів, то це має бути комплексно. Має бути і спеціальна система психотерапевтичної допомоги, і медикаментозна. Тобто в якихось випадках це можуть бути антидепресанти, в інших випадках це можуть бути ті самі гормональні препарати.
Сама по собі пожиттєва ізоляція навряд чи вирішить проблему. Є дуже хороша книжка Анни Солтер "Хижаки". Вона проводила дослідження з особами, які були засуджені за сексуальні злочини проти дітей. Її висновки дуже жахаючі. Виявляється, що людина потрапила за ґрати за один або два доведені злочини, але в процесі роботи з психологом та з автором книжки, людина могла зізнаватись в десятках, в сотнях таких злочинів, які просто ніхто не довів.
Вона наводить статистику, що в поле зору поліції потрапляє лише близько 3% таких злочинів. Ми не можемо ніяким чином вберегти дитину, а єдине, що працює, - це саме профілактика, статеве виховання, коли дитина знає, як з нею поводитись не можна; і, якщо так трапиться, що дитина стане жертвою сексуальних зловживань - вона зможе розповісти довіреному дорослому, поліції - а це, в свою чергу зможе вберегти інших дітей від цього зловмисника.
- Відомо злочини проти дітей, які вчиняли люди після того, як відсиділи строк також за сексуальні злочини проти дітей. Був нашумілий випадок у Дніпрі, коли чоловік з в’язниці пішов в ЗСУ, скоротивши собі термін. Звідти втік у СЗЧ і знову скоїв сексуальний злочин проти дитини, врешті вбивши хлопчика.
- Має бути система комплексної психологічної допомоги, а не просто злочинець має відбувати строк. Скажімо, дали йому 15 років, і він може всі ці 15 років сидіти і фантазувати, продумувати, де проколовся, щоб наступного разу вчинити злочин інакше. Тому просто ізоляція не вирішить це питання. Є міжнародні дослідження (їх не так багато, бо проблема достатньо специфічна). Вони сходяться до того, що має бути комплексна допомога - і медикаментозна, і психологічна, і подальший супровід після ув'язнення.
НАСТОРОЖЕНІСТЬ МАЮТЬ ВИКЛИКАТИ ВИПАДКИ ПОВТОРЮВАНОЇ ЖОРСТОКОСТІ У ДІТЕЙ
Надскладне питання я лишила його наостанок. Психічні розлади в дітей, які становлять суспільну небезпеку: психопатія, садизм, нарцисизм… Чи можливо це виявити, як від цього убезпечити? Як мала би діяти система превенції?
- Психопатія, садизм, нарцисизм - це різні поняття. Їх не варто вживати, як готовий діагноз для дитини. Емоційна холодність, яка може бути характерною для психопатії, ще не означає, що людина буде отримувати задоволення від насильницьких дій (а для садиста важливо отримати задоволення). Потреба в якомусь особливому ставленні, що є характерним для нарциса, ще не означає, що людина буде схильна до насильства (що характерно для психопата).
Один-два вчинки не дають відповіді. Треба оцінювати і мотиви, і повторюваність, і тяжкість. Важливо для батьків, для соціуму, для сусідів, для школи - помічати таку поведінку. Настороження викликає, коли це повторювані напади жорстокості до людей, до тварин, погрози, підпали..
Оцінювати важливо і обставини, в яких дитина формується. Може бути так, що над дитиною знущаються вдома, і вона це просто повторює, бо не знає іншого ставлення. Тоді це зовсім інша історія. Тоді проблема не з дитиною, проблема з сім'єю.
- Передусім я маю на увазі психопатію та інші розлади, які мають генетичну причину.
- Психопатія сама по собі має дві форми. Є таке поняття як ядерна психопатія, що зумовлена певним набором генів. Навіть якщо це вроджений генетичний момент, якщо ми будемо мати співпрацю соціальної служби, педіатра, психіатра, шкільного психолога, шкільного вчителя, якоїсь психологічної допомоги для родини, то це можна скоригувати. Так, це складний процес, це не гарантує 100% успіху, але це може вплинути на майбутні прояви.
Уявімо, що гени передалися від одного з батьків, але так складаються обставини, що дитина залишилася з тим з батьків, хто здоровіший. І у нього є можливість коригувати цю дитину. Тому багато залежить від соціального супроводу таких сімей.
Але психіатрія не має хитатися в іншу крайність. Уявімо, що дитині в сім’ї не приділяють час, її інтереси ігнорують і вона звикає до того, що може привернути увагу до себе лише поганою поведінкою. А потім батьки попри те, що самі запустили процес виховання, ведуть таку дитину до психіатра і кажуть: "Дайте їй якусь таблетку, щоб вона стала нормальною".
Уся наша розмова так чи інакше повертається до необхідності взаємодії між службами, при чому на законних підставах і зі збереженням персональної таємниці. Якщо ефективно налагодити цей процес, то ми отримаємо раннє реагування і на педофілію, і на випадки іншого насилля, і на необхідність психіатричної допомоги.
Ольга Скороход, Цензор. НЕТ
